一胎剖腹产妈妈注意了,二胎顺还是剖?

1916年，美国最早提出了“一次剖宫产，永远剖宫产”的理念，即有过剖腹产经历的女性再次怀孕以后，还应采用剖腹产的分娩方式。原因是剖宫产后，瘢痕子宫承受压力的能力比较差，如果顺产而受到宫腔的压力时，很有可能出现破裂，甚至大出血，出于安全的考虑，医生们往往会选择更稳妥的生产方式。直到现在，我国大多数的医疗机构还在遵循着这一医疗原则。

直到20世纪80年代，上述观点被打破，美国提出了“剖宫产术后阴道试产”的概念，此后便开展了大量关于剖宫产后阴道分娩（VBAC）的研究。近年来，我国的一些大型医院也在积极尝试剖宫产后阴道分娩。

“剖腹产的后续问题很大，在给瘢痕子宫做剖腹产的过程中，由于上次手术带来的腹壁粘连问题是很常见的，有的甚至还有子宫壁粘连的情况，医生在分离粘连的时候，手术器械有可能直接进入宫腔，很有可能对胎儿、输尿管、膀胱造成损伤。”首都医科大学附属北京友谊医院妇产科主任蔺莉告诉《身体地理》，“而且第二次剖腹产手术带来的粘连会更严重，虽然有的产妇表示只生两个以后就不生了，但很难说以后就不会遇到其他妇科的问题，例如遇到巨大子宫肌瘤时还需打开腹壁剔除，更容易对腹腔内器官造成伤害；此外，单纯靠现有的避孕措施都不能100%避孕，两次甚至多次剖宫产的妇女，一旦怀孕再做人工流产，人流的并发症会更高，比如穿孔、出血。”

“所以，我们现在建议有条件的孕妇可以尝试剖宫产后阴道分娩，当然要在充分的评估并符合其适应证的情况下进行。”

北京美中宜和妇儿医院丽都院区产科主任刘志茹告诉《身体地理》：“第一胎剖腹产后，子宫瘢痕组织愈合需要一定的时间，一般为19~24个月，过了这个时间以后再怀孕相对比较安全，此外，怀第二胎时如果没有剖腹产的指征，比如骨盆太小、产道狭窄、胎儿过大、胎位不正等情况，那么第二胎是可以尝试顺产的。”

她还补充到，有的产妇在第一胎的分娩过程中，本来采用顺产，但因特殊情况改做剖宫产，这种有试产经历的孕妇比从来没有试产过的产妇产程要快，风险也会相对较小，成功几率会更高。

充分考虑其风险

　　蔺莉告诉《身体地理》，医生应将剖宫产后阴道分娩的所有风险充分告知产妇，让她们在此基础上进行选择，一旦出现紧急情况才能更好地配合医生做剖腹产。

　　子宫破裂无疑是剖宫产后阴道分娩最糟糕的结果，也是需要孕妇和医生充分考虑的问题。为了规避这一风险，需要严密的评估、观察和监测。

　　为了应对逐渐增多的有剖宫产史的孕妇，北京友谊医院妇产科正在逐步建立一种模式：凡是有子宫瘢痕的孕妇，在建档以后，一般要去高危门诊进行产科检查，并仔细了解她第一次采用剖宫产的原因、第一次手术过程是否顺利、术后有没有感染、瘢痕愈合情况等信息。

　　“我们一般会要求患者提供第一次剖宫产的手术志和病历复印件，再结合产检和问诊的结果，综合评估。”蔺莉说，“如果上次剖宫产指征不存在，又未出现新的剖宫产适应证，同时，第一次手术顺利，没有发生感染，瘢痕愈合良好，产妇年轻，胎儿中等大小，骨盆正常，那么她阴道分娩的成功几率就会高。”

　　另外，随着孕妇在中孕或晚孕期间子宫增大，产检的医生会重点观察子宫厚度。“一般来说，瘢痕厚度在0.25~7.5px之间，阴道分娩相对安全。”刘志茹说。

　　还有一个重要因素就是第一次剖腹产的子宫切口。“只有子宫下段的横切口才适合阴道分娩，因为子宫下段承受的压力小，破裂的风险较低。但古典式剖腹产（宫体部位的纵切口）则不能阴道分娩，因为这个位置承受压力差，很容易破裂，而且宫体部的基层很厚，破裂以后出血会非常多，可能导致产妇休克甚至死亡，此外，T型切口由于承受压力较弱，也不建议采用阴道分娩。”

　　蔺莉还补充，按照美国妇产科协会的规定，孕妇此前最多有两次剖宫产，才可选择阴道分娩，如果超过两次，则不能采用阴道分娩的方式；另外，如果子宫上还有别的瘢痕，如以前做过子宫肌瘤的剔除，或者有过子宫破裂的病史，也都不适合阴道分娩。

　　就这样，即便是通过层层筛选，符合剖宫产后阴道分娩条件的孕妇，在产检以后，还要有一个非常谨慎、仔细的产程观察，“毕竟子宫上有一个瘢痕，我们要时刻观察子宫破裂的先兆（如腹痛、血尿等），要在先兆破裂阶段阻止它，然后改做剖腹产。”

　　剖宫产后阴道分娩对医院的医疗条件要求很高，产妇最好选择能够做急诊剖宫产手术的医院，一旦出现子宫破裂必须立即手术，并在数分钟内实施，这需要具有预先判断的经验、具有做妇科手术能力的专业团队，有血库能够进行紧急输血等等。另外，一旦子宫发生破裂，宫腔出血，胎儿就会有窒息的可能性，所以新生儿科也必须到位。

贴士：二胎顺产要符合的条件

　　1. 前次剖宫产术式为子宫下段横切口，且术后切口愈合好，无感染；

　　2. 前次剖宫产指征不存在，又未出现新的剖宫产适应证；

　　3. 无妊娠合并症；

　　4. 此次分娩距上次剖宫产2年以上；

　　5. 医院需具备随时手术、输血和抢救的条件。