产后出血

产后出血的定义与诊断

产后出血是指胎儿娩出后24h内,阴道分娩者出血量≥500ml、剖宫产分娩者出血量≥1000ml;严重产后出血是指胎儿娩出后24h内出血量≥1000ml;难治性产后出血是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血,需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。

诊断产后出血的关键在于对出血量有正确的测量和估计,错误低估将会丧失抢救时机。突发大量的产后出血易得到重视和早期诊断,而缓慢、持续的少量出血和血肿容易被忽视。出血量的绝对值对不同体质量者临床意义不同,因此,最好能计算出产后出血量占总血容量的百分比,妊娠末期总血容量的简易计算方法为非孕期体质量(kg)x7%×(1+40%),或非孕期体质量(kg)x10%。

常用的估计出血量的方法有:(1)称重法或容积法;(2)监测生命体征、尿量和精神状态;(3)休克指数法,休克指数=心率/收缩压(mmHg),见表2;(4)血红蛋白水平测定,血红蛋白每下降10g/L,出血量为400~500ml。但是在产后出血早期,由于血液浓缩,血红蛋白值常不能准确反映实际出血量。值得注意的是,出血速度也是反映病情轻重的重要指标。重症产后出血情况包括:出血速度>150ml/min;3h内出血量超过总血容量的50%:24h内出血量超过全身总血容量。

产后出血的主要临床表现

1.阴道多量流血

胎儿娩出后立即发生阴道流血,色鲜红,应考虑软产道裂伤;胎儿娩出后数分钟出现阴道流血,色暗红,应考虑胎盘因素;胎盘娩出后阴道流血较多,应考虑子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留;胎儿娩出后阴道持续流血且血液不凝,应考虑凝血功能障碍;失血表现明显,伴阴道疼痛二阴道流血不多,应考虑隐匿性软产道损伤,如阴道血肿。

2.休克症状

持续烦躁、皮肤苍白湿冷、脉搏细数、脉压缩小时,产妇可能已处于休克早期。

了解诊断的标准:

1.测量失血量有3种方法

(1)称重法失血量(ml)=[胎儿娩出后接血敷料湿重(g)-接血前敷料干重(g)]/1.05(血液比重g/ml)。

(2)容积法用产后接血容器收集血液后,放入量杯测量失血量。

(3)面积法可按接血纱布血湿面积粗略估计失血量。

2.产后出血原因的诊断

根据阴道流血发生时间、量与胎儿、胎盘娩出之间的关系,能初步判断引起产后出血的原因。有时产后出血原因互为因果。依据病因可做出诊断。

产后出血的原因

产后出血的原因,其一

子宫收缩无力是产后出血最常见的原因,占产后出血总数的70%~75%。在正常情况下,胎儿娩出后,胎盘就与子宫分离,使血窦开放而出血,这时要依靠子宫肌肉的强烈收缩,是子宫壁上的血窦因受压而关闭,并使血流逐渐缓慢,而形成血栓,使出血停止。

如果由于某种原因使产程延长,或因难产、产妇体力衰竭、麻醉过深、羊水过多或双胎、子宫膨胀过大,或因分娩次数过多、过密,使子宫的结缔组织增多,肌纤维减少,以及子宫发育不良,子宫壁有肌瘤等,都可使子宫肌肉收缩功能不良,而发生产后出血。

产后出血的原因,其二

由于胎盘问题而引起的出血。胎儿娩出后,如果胎盘剥离不完全,一部分与子宫壁分离,其他部分尚未剥离,或大部分排出,还有一小部分未排出而滞留在子宫腔内,都可影响子宫收缩而出血不止。有时部分胎盘和子宫壁粘连,或植入子宫壁内,不能自然分离,而从其他已剥离部分出血,这种出血量往往很大。

产后出血的原因,其三

分娩过程中产道撕裂,也可发生大量出血。常见于胎儿过大、急产或者手术助产时,均可使产道发生不同程度的撕裂,裂伤重时可发生大出血。如果施行会阴切开术后,不注意止血,也可造成出血过多。

产后出血的原因,其四

产妇本人的凝血功能障碍。如果产妇患有全身出血倾向性疾病,如白血病、再生障碍性贫血、血小板减少紫癜等,均可引起产后出血。重症病毒性肝炎,也可引起产后出血,虽不多见,但后果非常严重。

产后出血的原因,其五

产科的弥散性血管内凝血(DIC)亦常引起产后大出血。DIC常发生于胎盘早剥、妊高症、子宫内死胎滞留、羊水栓塞等疾病中。遇有上述疾病,就应想到有发生产后出血的可能,应预先做好补液和输血的准备。

如何预防产后出血

加强围生期保健,严密观察及正确处理长城可降低产后出血的发生率。

1、重视产前保健

(1)加强孕前及孕期妇女保健工作,对有凝血功能障碍和可能影响凝血功能障碍疾病的患者,应积极治疗后再受孕,必要时应于早孕时终止妊娠。

(2)具有产后出血危险因素的孕妇。孕妇如有贫血、血液系统疾病或其他异常情况时,应及时治疗得到纠正。如果是双胎、羊水过多、患有妊娠合并高血压综合征或以前有产后出血史的,应提早住院分娩。

(3)增加女性对生育知识的了解程度,减少人工流产次数。

2、提高分娩质量

帮助产妇消除顾虑,在子宫收缩间隙时要积极的休息和饮食,避免体力过度消耗,指导正确的分娩方式,使产妇顺利的自然分娩。

3、加强产后观察

为防止分娩12小时以后的出血情况,产后应在产房内由助产士观察2小时,观察子宫收缩及阴道出血情况、膀胱是否膨胀以免影响子宫收缩,还要注意血压与脉搏的变化。2小时后如无异常才能回到母婴同室休息。

4、产后早期哺乳可刺激子宫收缩,减少阴道流血量。

产后出血的处理

一、一般处理

在寻找出血原因的同时进行一般处理,包括向有经验的助产士、上级产科医师、麻醉医师等求助,通知血库和检验科做好准备;建立双静脉通道,积极补充血容量;进行呼吸管理,保持气道通畅,必要时给氧;监测出血量和生命体征,留置尿管,记录尿量;交叉配血;进行基础的实验室检查(血常规、凝血功能、肝肾功能等)并行动态监测。

二、针对产后出血原因的处理

病因治疗是最根本的治疗,检查官缩情况、胎盘、产道及凝血功能,针对出血原因进行积极处理。

(一)子宫收缩乏力的处理

1.子宫按摩或压迫法:可采用经腹按摩或经腹经阴道联合按压,按摩时间以子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为止,应配合应用宫缩剂。

2.应用宫缩剂:(1)缩宫素:为预防和治疗产后出血的一线药物。治疗产后出血方法为:缩宫素10U肌内注射或子宫肌层或子宫颈注射,以后10~20U加入500ml晶体液中静脉滴注,给药速度根据患者的反应调整,常规速度250ml/h,约80mU/min。静脉滴注能立即起效,但半衰期短(1~6min),故需持续静脉滴注。缩宫素应用相对安全,但大剂量应用时可引起高血压、水中毒和心血管系统副反应;快速静脉注射未稀释的缩宫素,可导致低血压、心动过速和(或)心律失常,禁忌使用。因缩宫素有受体饱和现象,无限制加大用量反而效果不佳,并可出现副反应,故24h总量应控制在60U内。(2)卡贝缩宫素:使用方法同预防剖宫产产后出血。(3)卡前列素氨丁三醇:为前列腺素F2α衍生物(15-甲基PGF2α),能引起全子宫协调强有力的收缩。用法为250μg深部肌内注射或子宫肌层注射,3min起作用,30min达作用高峰,可维持2h;必要时重复使用,总量不超过2000μg。哮喘、心脏病和青光眼患者禁用,高血压患者慎用;副反应常见的有暂时性的呕吐、腹泻等。(4)米索前列醇:系前列腺素E.的衍生物,可引起全子宫有力收缩,在没有缩宫素的情况下也可作为治疗子宫收缩乏力性产后出血的一线药物,应用方法:米索前列醇200~600μg顿服或舌下给药。但米索前列醇副反应较大,恶心、呕吐、腹泻、寒战和体温升高较常见;高血压、活动性心、肝、肾疾病及肾上腺皮质功能不全者慎用,青光眼、哮喘及过敏体质者禁用。(5)其他:治疗产后出血的宫缩剂还包括卡前列甲酯栓(可直肠或阴道给药,偶有一过性胃肠道反应或面部潮红但会很快消失)以及麦角新碱等。

3.止血药物:如果宫缩剂止血失败,或者出血可能与创伤相关,可考虑使用止血药物。推荐使用氨甲环酸,,其具有抗纤维蛋白溶解的作用,1次1.00g静脉滴注或静脉注射,ld用量为0.75~2.00g。

4.手术治疗:在上述处理效果不佳时,可根据患者情况和医师的熟练程度选用下列手术方法。如合并凝血功能异常,除手术外,需补充凝血因子等。(1)官腔填塞术:有官腔水囊压迫和官腔纱条填塞两种方法,阴道分娩后宜选用水囊压迫,剖宫产术中可选用水囊或纱条填塞。官腔填塞术后应密切观察出血量、子宫底高度、生命体征变化等,动态监测血红蛋白、凝血功能状况,以避免官腔积血,水囊或纱条放置24~48h后取出,注意预防感染。(2)子宫压迫缝合术:最常用的是B-Lynch缝合术,适用于子宫收缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血,子宫按摩和宫缩剂无效并有可能切除子宫的患者。先试用两手加压,观察出血量是否减少以估计B-Lynch缝合术成功止血的可能性,应用可吸收线缝合。B-Lynch缝合术后并发症的报道较为罕见,但有感染和组织坏死的可能,应掌握手术适应证。除此之外,还有多种改良的子宫缝合技术如方块缝合等。(3)盆腔血管结扎术:包括子宫动脉结扎和髂内动脉结扎,子宫血管结扎术适用于难治性产后出血,尤其是剖宫产术中子宫收缩乏力或胎盘因素的出血,经宫缩剂和按摩子宫无效,或子宫切口撕裂而局部止血困难者。推荐实施3步血管结扎术法:即双侧子宫动脉上行支结扎;双侧子宫动脉下行支结扎;双侧卵巢子宫血管吻合支结扎。见图1。髂内动脉结扎术手术操作困难,需要对盆底手术熟练的妇产科医师操作。适用于子宫颈或盆底渗血、子宫颈或阔韧带出血、腹膜后血肿、保守治疗无效的产后出血,结扎前后需准确辨认髂外动脉和股动脉,必须小心,勿损伤髂内静脉,否则可导致严重的盆底出血。(4)经导管动脉栓塞术(transcatheterarterialembolization,TAE):此方法适用于有条件的医院。适应证:经保守治疗无效的各种难治性产后出血(包括子宫收缩乏力、产道损伤和胎盘因素等),孕产妇生命体征稳定。禁忌证:生命体征不稳定、不宜搬动的患者;合并有其他脏器出血的DIC;严重的心、肝、肾和凝血功能障碍;对造影剂过敏者。(5)子宫切除术:适用于各种保守性治疗方法无效者。一般为子宫次全切除术,如前置胎盘或部分胎盘植入子宫颈时行子宫全切除术。操作注意事项:由于子宫切除时仍有活动性出血,故需以最快的速度“钳夹、切断、下移”,直至钳夹至子宫动脉水平以下,然后缝合打结,注意避免损伤输尿管。对子宫切除术后盆腔广泛渗血者,可用大纱条填塞压迫止血并积极纠正凝血功能障碍。

(二)产道损伤的处理

充分暴露手术视野,在良好照明下,查明损伤部位,注意有无多处损伤,缝合时注意恢复解剖结构,并应在超过裂伤顶端0.5cm处开始缝合,必要时应用椎管内麻醉。发现血肿尽早处理,可采取切开清除积血、缝扎止血或碘伏纱条填塞血肿压迫止血(24~48h后取出)。

1.子宫体内翻:如发生子宫体内翻,产妇无严重休克或出血,子宫颈环尚未缩紧,可立即将内翻子宫体还纳,还纳困难者可在麻醉后还纳。还纳后静脉滴注缩宫素,直至官缩良好后将手撤出。如经阴道还纳失败,可改为经腹子宫还纳术,如果患者血压不稳定,在抗休克同时行还纳术。

2.子宫破裂:立即开腹行手术修补或行子宫切除术。

(三)胎盘因素的处理

胎儿娩出后,尽量等待胎盘自然娩出。

1.胎盘滞留伴出血:对胎盘未娩出伴活动性出血者可立即行人工剥离胎盘术,并加用强效官缩剂。对于阴道分娩者术前可用镇静剂,手法要正确、轻柔,勿强行撕拉,以防胎盘残留、子宫损伤或子宫体内翻的发生。

2.胎盘残留:对胎盘、胎膜残留者应用手或器械清理,动作要轻柔,避免子宫穿孔。

3.胎盘植入:胎盘植入伴活动性出血,若为剖宫产可先采用保守治疗方法,如盆腔血管结扎、子宫局部楔形切除、介入治疗等;若为阴道分娩应在输液和(或)输血的前提下,进行介入治疗或其他保守性手术治疗。如果保守治疗方法不能有效止血,则应考虑及时行子宫切除术。

4.凶险性前置胎盘:即附着于子宫下段剖宫产瘢痕处的前置胎盘,常常合并有胎盘植入,出血量大。此处将其单独列出以引起重视。如果保守治疗措施如局部缝扎或楔形切除、血管结扎、压迫缝合、子宫动脉栓塞等无法有效止血,应早期做出切除子宫的决策,以免发展为失血性休克和多器官功能衰竭而危及产妇生命。对于有条件的医院,也可采用预防性髂内动脉球囊阻断术,以减少术中出血。

(四)凝血功能障碍的处理

一旦确诊为凝血功能障碍,尤其是DIC,应迅速补充相应的凝血因子。

1.血小板计数:产后出血尚未控制时,若血小板计数低于(50~75)×l09/L或血小板计数降低并出现不可控制的渗血时,则需考虑输注血小板,治疗目标是维持血小板计数在50×l09/L以上。

2.新鲜冰冻血浆:是新鲜抗凝全血于6~8h内分离血浆并快速冰冻,几乎保存了血液中所有的凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原。应用剂量为10~15ml/kg。

3.冷沉淀:输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的缺乏,如纤维蛋白原水平高于1.5g/L不必输注冷沉淀。冷沉淀常用剂量为0.10~0.15U/kg。

4.纤维蛋白原:输入纤维蛋白原lg可提升血液中纤维蛋白原0.25g/L,1次可输入纤维蛋白原4~6g(也可根据患者具体情况决定输入剂量)。

总之,补充凝血因子的主要目标是维持凝血酶原时间及活化凝血酶原时间均<1.5倍平均值,并维持纤维蛋白原水平在1g/L以上。

三、产后出血的输血治疗

成分输血在治疗产后出血尤其是严重产后出血中起着非常重要的作用。产后出血输血的目的在于增加血液的携氧能力和补充丢失的凝血因子。应结合临床实际情况掌握好输血的指征,既要做到输血及时、合理,又要做到尽量减少不必要的输血及其带来的相关不良后果。

1.红细胞悬液:产后出血何时输注红细胞尚无统一的指征,往往是根据产妇出血量的多少、临床表现如休克相关的生命体征变化、止血情况和继续出血的风险、血红蛋白水平等综合考虑来决定是否输注。一般情况下,血红蛋白水平>100g/L可不考虑输注红细胞,而血红蛋白水平<60g/L几乎都需要输血,血红蛋白水平<70g/L应考虑输血,如果出血较为凶险且出血尚未完全控制或继续出血的风险较大,可适当放宽输血指征。每个单位红细胞悬液是从200ml全血中提取的,每输注两个单位红细胞悬液可使血红蛋白水平提高约10g/L,应尽量维持血红蛋白水平>80g/L。

另外,在剖官产术中如果出血量超过1500ml,有条件的医院还可考虑自体血过滤后回输。

2.凝血因子:补充凝血因子的方法同上述,包括输注新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀、纤维蛋白原等。另外,在药物和手术治疗都无法有效止血且出血量较大并存在凝血功能障碍的情况下,有条件的医院还可考虑使用重组活化Ⅶ因子(rFⅦa)作为辅助治疗的方法,但由于临床研究证据不足而不推荐常规应用,应用剂量为90μg/kg,可在15~30min内重复给药。

3.止血复苏及产科大量输血:止血复苏(hemostaticresuscitation)强调在大量输注红细胞时,早期、积极的输注血浆及血小板以纠正凝血功能异常(无需等待凝血功能检查结果),而限制早期输入过多的液体来扩容(晶体液不超过2000ml.胶体液不超过1500ml),允许在控制性低压的条件下进行复苏。过早输入大量的液体容易导致血液中凝血因子及血小板的浓度降低而发生“稀释性凝血功能障碍”,甚至发生DIC及难以控制的出血;过量的晶体液往往积聚于第3间隙中,可能造成脑、心、肺的水肿及腹腔间隔室综合征等并发症。

产科大量输血在处理严重产后出血中的作用越来越受到重视,应用也越来越多,但目前并无统一的产科大量输血方案(massivetransfusionprotocol,MTP),按照国内外常用的推荐方案,建议红细胞:血浆:血小板以1:1:1的比例(如10U红细胞悬液+1000ml新鲜冰冻血浆+1U机采血小板)输注。如果条件允许,还可以考虑及早应用rFⅦa。

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