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不同促排方案对移植有什么影响？

2018-11-17 15:58| 发布者: 往事随风| 查看: 1799| 评论: 0 |来自:

大家知道在试管的过程中，促排方案的选择也是非常关键的，这时候大家就开始疑惑了，到底什么方案能助于试管移植呢？不同促排方案对移植又有什么影响？我们一起来看看试管促排的方案有哪些？哪一种最具有优势？ ... ...

大家知道在试管的过程中，促排方案的选择也是非常关键的，这时候大家就开始疑惑了，到底什么方案能助于试管移植呢？不同促排方案对移植又有什么影响？我们一起来看看试管促排的方案有哪些？哪一种最具有优势？

1978年世界第1例试管婴儿的诞生，辅助生殖技术在全球范围内广泛开展，1988年中国第1例试管婴儿也随之诞生。辅助生殖技术的发展为不孕不育夫妇带来了生育的希望，为了不断提高体外受精——胚胎移植(IVF—ET)的成功率，许多学者不断探索和优化辅助生殖技术，特别是产生了多种多样的促排卵方案，选择最佳的个体化促排卵方案为IVF.ET技术广泛而顺利的开展提供了前提和保证。
　　辅助生殖技术中促排卵方案是最关键的部分，个体化的促排卵方案使多个卵泡同步发育和成熟，获得多个卵子，从而获得更多的可供移植的胚胎，提高IVF—ET的着床率、临床妊娠率以及出生率。
　　虽然随着体外培养体系和培养液的改进，使得IVF的受精率和卵裂率比较高，但是移植成功率并不高，着床率较低，并且仅有少数胚胎能发育到活产。可能是促排卵导致子宫内膜容受性降低，胚胎质量降低，影响妊娠率。因此促排卵方案对卵子质量、胚胎情况以及子宫内膜均有影响，从而对IVF—ET的结局也产生影响。
　　1、短效促性腺激素释放激素类似物(GnRH—a)方案
　　1978年第1例试管婴儿的卵子来自自然周期的优势卵泡，由于不能有效地控制早发的内源性黄体生成素(LH)峰，早期试管婴儿的临床妊娠率也较低。
　　1984年，GnRH—a在IVF—ET中的应用，有效地扼制了早发LH峰，降低了周期取消率，保证了IVF—ET的成功率。同时GnRH—a可增加子宫内膜胞饮突的数量，增强整合素avP3的表达，提高子宫内膜容受性。目前GnRH—a作为经典的垂体降调节剂已在IVF—ET促排卵中常规使用，如长方案、短方案、超短方案，其中长方案被作为IVF—ET促排卵的标准方案。
　　目前，黄体中期降调节和重组促性腺激素(rFsH)联合应用的长方案是最常用的IVF—ET促排卵方案，通过使用GnRH—a对卵巢充分降调节处理后，卵泡发育同步性好，有利于提高卵子质量，增加获卵数，降低取消率，改善子宫内膜容受性，具有较好的临床妊娠率，适用于年轻、卵巢功能较好的患者;但同时也存在卵巢功能受抑制、垂体降调时问长、促性腺激素(Gn)用量大、卵巢过度刺激综合征(OHSS)发生率高，并可能导致黄体期功能的不足需要较长的黄体支持，导致患者用药时间长、花费高，患者依从性差的不良结局。
　　对于高龄、卵巢反应不良、窦卵泡数较少的患者，长方案会导致卵巢过度抑制，从而无优势卵泡生长、周期取消率高，因此很多学者研究发现，超短方案和短方案适用于高龄、卵巢反应不良、窦卵泡数较少的患者。因为超短方案和短方案，均利用GnRH—a的“flare—up”的作用，能够强化卵泡的募集，减少Gn的用量。但是超短方案无垂体降调节的作用，不能有效地控制早发内源性LH峰，影响卵子质量和子宫内膜容受性，从而影响临床妊娠结局。而短方案不仅利用垂体降调节的作用，而且还利用GnRH—a垂体降调节的作用，高剂量的FSH虽可获得更多的卵子，但“flare—up”作用所引发的LH和雄激素的过多分泌可能直接影响卵子的质量及子宫内膜容受性的建立，使得胚胎质量降低、种植率低，最终影响临床妊娠结局。因此，短方案和超短方案与长方案相比在助孕结局方面较差。

　　2、长效GnRH—a方案
　　也使用于年轻的卵巢反应正常的女性，以及子宫内膜异位症的患者，尤其对卵泡不均匀、短效长方案降调失败的患者。此外，多次移植失败、打针不方便的患者也可以选用此方案。
　　超长方案是子宫内膜异位症(EMs)患者的首选IVF—ET促排卵方案。IVF前应用2～3个月的GnRH—a进行降调节，不仅可以降低异位内膜活性，使异位病灶萎缩消失、局部巨噬细胞活性下降，还能够抑制免疫反应，改善EMs患者的生殖内环境，降低盆腔中对胚胎产生毒性作用的白细胞介素—1和肿瘤坏死因子的浓度，改善盆腔内环境，增加子宫内膜着床窗白细胞抑制因子、整合素、血管内皮生长因子、胞饮突等的表达，并增加舒血管物质的分泌，使子宫内膜血管通透性增加，有利于胚胎的着床，从而提高种植率和妊娠率。
　　虽然在EMs患者中超长方案与长方案相比，降调时间长、垂体抑制作用更强，患者Gn总天数和总量均较高，并且可利用胚胎数、优质胚胎数均较低，但超长方案改善盆腔内环境和提高子宫内膜容受性的作用，以及着床率和临床妊娠率均显著高于长方案。近年来，有学者对超长方案中长效GnRH—a的剂量和用药时间进行改良，既达到充分垂体降调节，又通过调整长效GnRH—a的剂量避免垂体的过度抑制，同时联合应用hmg促排卵显著减轻患者的经济负担，黄体期超长方案虽然不能增加获卵数，但可增加HCG日子宫内膜的厚度、提高胚胎着床率。特别是在卵巢反应不良的不孕患者中黄体期超长方案并没有减少获卵数，通过改善子宫内膜容受性提高临床妊娠率;对于多囊卵巢综合征(PCOS)患者充分降调能够降低OHSS的发生率，提高临床妊娠率。
　　3、GnRH拮抗剂(GnRH—ant)方案
　　20世纪90年代，另一种GnRH类似物——GnRH—ant开始应用于临床，它与垂体的GnRH受体竞争性结合，但不具有刺激Gn释放的功能，给药后数小时即阻止Gn的释放，不存在“flare—up”效应。
　　国内外近十余年GnRH—ant在IVF—ET的促排卵中的使用也越来越广泛，它能有效地防止过早出现LH峰，减少Gn总量，降低OHSS的发生。该方案避免了垂体的过度抑制，无“flare—up”效应，能够快速有效的抑制LH峰的产生，用药方便，注射次数少，治疗周期短，因此在临床上得到国内外学者的广泛使用，在卵巢正常反应人群中，GnRH—ant方案和GnRH—a方案的临床妊娠率差异无统计学意义。
　　大量的荟萃分析和前瞻性研究均显示，GnRH—ant方案对卵母细胞质量、受精率、卵裂率和胚胎质量无显著性影响，但是在子宫内膜容受性上存在争议，有学者认为GnRH—ant方案无垂体的长期抑制作用，子宫内膜更接近自然周期，也有学者认为GnRH—ant方案子宫内膜容受性下降是该方案临床妊娠率低于长方案的原因。因此，虽然GnRH—ant方案的优点在理论上是适合所有的不孕症人群，但是仍需临床摸索和经验积累，对妊娠结局的影响仍有待学者的进一步研究。

　　4.微刺激方案和自然周期方案
　　近年来，随着大量促排卵药物的使用及其安全性的因素，以及微刺激和自然周期方案费用少、对卵巢刺激小的优点，卵巢轻微刺激的微刺激方案和自然周期方案得到学者们的关注。但是微刺激和自然周期方案无法避免早发LH峰，因此并未广泛使用到所有不孕人群，多数学者认为微刺激和自然周期方案主要适用于反复IVF失败及卵巢低反应和功能差、高龄的患者，减少对卵巢的负担。
　　但是也有许多学者通过研究发现在正常卵巢反应患者中，微刺激和自然周期方案虽然较GnRH—a方案获卵数少，但是胚胎的整倍体率高于GnRH—a方案。
　　一项前瞻性随机对照研究404例患者近八百个连续IVF周期的微刺激方案后进行单个胚胎移植，其年继续妊娠率为47%，与GnRH—a长方案刺激后进行单次两个胚胎移植的年妊娠率51%无明显差异。而在反复IVF失败及卵巢低反应、高龄的患者中，微刺激和自然周期方案中促排卵药物或患者卵巢功能不良可能会引起内膜薄、子宫内膜容受性下降、子宫内膜和胚胎发育不同步，因此有学者提出周期分割的方案，获得优质胚胎冷冻后再内膜准备进行冻融周期移植，避免取卵周期子宫内膜容受性的不同步，从而提高临床妊娠率。
　　虽然临床促排卵方案多种多样，但所有促排卵方案的理想目标是相同的：通过合适的方案和药物控制，使机体在尽可能接近生理排卵情况下，以获得卵泡的发育和排卵，同时有效避免多胎妊娠和OHSS的发生。因此，充分评估不孕患者的共性和个性，选择合适的个体化促排卵方案才能达到最佳的IVF—ET的结局。
至于如何选择，适合自己的才是最好的！祝各位都能试管成功！