【摘要】手术是治疗输卵管阻塞的主要方法，宫腹腔镜技术使治疗女性不孕症的输卵管手术进入了微创时代。准确评价输卵管功能有助于分析不孕症的病因，为临床治疗提供重要依据。腹腔镜检查、超声检查和子宫输卵管造影是术前评估输卵管状态的常用方法。二维、三维、四维子宫输卵管超声造影技术的发展，通过观察输卵管动态变化，对输卵管病变的评估更趋准确。输卵管远端阻塞的治疗有输卵管造口术、输卵管切除术、输卵管近端阻断、宫腔镜下输卵管栓塞术、输卵管伞端成形术、输卵管近端结扎远端造口术、超声引导下输卵管积水抽吸硬化疗法等术式，各有其适应证。输卵管插管疏通术是治疗输卵管近端阻塞的有效方法，可在腹腔镜、宫腔镜、超声引导下或放射线介入下进行。其中以宫腹腔镜联合疏通输卵管最为常用，并可同时诊治盆腔粘连和子宫内膜异位症。体外受精和输卵管手术是输卵管性不孕的互补治疗。将输卵管镜、机器人和三维腹腔镜以及COOK导丝用于输卵管重建手术中，有望提高妊娠率。 【关键词】不育，女（雌）性；输卵管阻塞；插管法；输卵管造口术；输卵管；受精，体外 输卵管疾病是不孕症的重要原因。据报道，随着不孕症患者日益年轻化，年轻女性不孕症的发病率已高达20.3%。输卵管因素占女性不孕症的25%~49%。手术是治疗输卵管阻塞的主要方法。20世纪70年代显微外科技术出现，输卵管手术效果有所改善。 随之宫腹腔镜技术问世，该手术创伤小，恢复快，术时暴露充分，光线充足，图像放大，便于辨认微小病变，使输卵管手术效果更趋完美。治疗女性不孕症的输卵管手术进入了微创时代。综述输卵管性不孕微创手术的诊治现状及进展。 输卵管因素是造成妇女不孕的最常见原因，准确评价输卵管功能不仅有助于分析不孕的病因，还可为临床治疗提供重要依据。 输卵管是7～9 cm细长的喇叭状肌性管状结构，从子宫腔的宫角沿着卵巢向外延伸，末端为输卵管伞，开放于腹腔，输卵管伞边缘有许多纤细的乳头状突起，借以捕获排出的卵子进入输卵管，并在此受精。 输卵管近端的间质部和峡部管腔直径约1～4 mm，60%稍弯曲或笔直，40%走行迂回或卷曲。这种解剖结构有助于防止阴道细菌入侵，但也很容易积存炎性分泌物，形成瘢痕，导致不孕。正常输卵管的功能包括必须通畅、靠近卵巢和移动自如。 此外，输卵管伞必须有足够的表面积，以便从各个方向捕获卵子。有关影响捡拾卵子的因素，除了输卵管的结构之外，有关人类的特点知之甚少，可能包括趋化因子、来自伞端的弹性黏液和输卵管或周围韧带的蠕动及压力变化等。输卵管功能异常可能是20%以上原发不孕患者的原因。 1.1 腹腔镜检查 腹腔镜可直接观察子宫、卵巢、输卵管外形，与周围有无粘连。腹腔镜联合宫腔镜输卵管通液术是检测输卵管形态、通畅性及盆腔粘连的"金标准"。其诊断准确，并可同时治疗。但因其有创性、费用较高且不能避免手术和麻醉的风险，因此，对无明显罹病及手术史的不孕妇女，腹腔镜并不作为一线检查方法。 1.2 超声检查 经阴道超声检查是发现输卵管积水的常用方法。一项多中心包含1 066例盆腔包块患者的术前评估中，超声提示输卵管积水的敏感度为86%。在输卵管积水与其他病变鉴别中，超声检查的敏感度和特异度分别高达93.3%和99.6%，是简便、无创、经济、可重复且有诊断价值的一线检查方法。 1.3 子宫输卵管造影（HSG） 是不孕症检查输卵管状况最常用的方法之一，其敏感度和特异度分别为65%和83%。由于受非直观检查和读片者主观判断的差异，其评价的可靠性和准确性存在争议。 不过近代研究仍认为HSG无创、便宜、快速、简单，能提供输卵管通畅和盆腔病变的信息，是评估不孕患者输卵管通畅度的有效初筛方法。谢晖亮等对HSG检查异常的不孕患者行腹腔镜检查+输卵管美蓝通液术，两种检查结果对比，HSG对输卵管积水有较高的诊断价值，但对诊断输卵管近端阻塞有很大的局限性。 1.4 二维子宫输卵管超声造影（2D-HyCoSy） 由于HSG存在X线暴露、碘油致肉芽肿形成、油栓进入血液循环引起肺动脉栓塞、刺激输卵管黏膜引起反应性增生等不足，随着超声医学与医学的结合，超声检测成像技术逐渐应用于临床。 徐辉等对不孕妇女进行2D-HyCoSy检查，以宫腹腔镜检查结果为检验输卵管通畅的标准，其敏感度为88.9%，特异度为81.8%，认为2D-HyCoSy检查输卵管显像清晰、诊断准确、安全性高，可作为输卵管通畅性检查的一种有效方法。 1.5 三维子宫输卵管超声造影（3D-HyCoSy） 2D-HyCoSy为平面图像，不能在同一平面同时显示2条输卵管，而3D-HyCoSy技术为三维立体图像，可清晰显示输卵管腔及宫腔，实时动态观察输卵管各段通畅情况，直观地观察输卵管形态及走行，其评价输卵管通畅性的敏感度为98%，特异度为90%。具有简便易行，安全经济，无创伤，无辐射，不良反应及并发症少等优点，是诊断不孕妇女输卵管阻塞的准确方法。 1.6 四维子宫输卵管超声造影（4D-HyCoSy） 3D-HyCoSy成像是静态图像，4D-HyCoSy是实时的动态三维图像，可以实时显示造影剂自导管进入宫腔及输卵管的全过程，显像清晰真实、动态直观，存储图像可进行多平面、多角度后处理，对图像进行任意旋转、切割，逐帧回放图像进行分析。 张潇潇等采用4D-HyCoSy与腹腔镜美蓝通液进行对照，4DHyCoSy诊断输卵管阻塞的敏感度为75.0％，特异度为87.7％，认为4D-HyCoSy是一种有效、安全的评价输卵管通畅性的筛查方法。 1.7 经阴道注水腹腔镜（THL） 检查THL是非常适合无明显盆腔病变不孕患者的检查方法，可以检查宫腔、输卵管和卵巢，并可同时进行宫腔镜、输卵管插管和输卵管镜检查。张玉等描述THL检查输卵管通畅的特点为输卵管走行较为柔顺，造影剂呈喷射状进入盆腔，并迅速弥散。 1.8 输卵管镜检查 输卵管镜检查是一种能直接观察输卵管黏膜的内镜技术。输卵管黏膜的状态是评估输卵管性不孕患者预后的重要因素。腹腔镜下用2.9 mm的诊断性宫腔镜，3.7 mm的单向灌流外鞘，通过辅助套管置入输卵管远端，为有输卵管疾病的不孕患者提供重要的生育潜能信息。但因其存在价格昂贵、使用不方便、需要专用设备等问题，目前输卵管镜检查尚未被广泛接受。 80%~85%的输卵管阻塞累及输卵管远端，其损害常来源于盆腔感染，盆、腹腔手术和子宫内膜异位症。病理变化由输卵管周围粘连、输卵管伞受损、输卵管解剖变异、输卵管阻塞、最终导致输卵管积水。 输卵管积水不孕患者的治疗面临选择输卵管手术还是体外受精（IVF）。输卵管的积水返流入宫腔对胚胎具有毒性作用，破坏子宫内膜容受性，影响胚胎着床，明显降低宫内妊娠率。一项多中心随机前瞻性研究发现IVF前先切除积水的输卵管者活产率可达28.6%，明显高于未切除者（16.3％）。 基于输卵管损害程度，谨慎选择病例是决定成功率的最重要因素。轻微损害的输卵管积水造口术后足月妊娠率高达39%，而损害严重的输卵管积水造口术后足月妊娠率低至8%。一般认为输卵管造口术预后好的条件为：积水体积小，输卵管壁不厚，输卵管周围无粘连或极少粘连，而最重要的是输卵管黏膜正常或仅有微小损害。 在进行腹腔镜手术时，采用诊断性宫腔镜通过盆侧壁的辅助套管进入输卵管伞，达到壶腹部，膨宫液膨胀管腔，可以直接观察输卵管近端1/3的管腔和黏膜。正常输卵管黏膜是有3个主要皱襞和正常血管分布的粉红色黏膜，无粘连和纤维化。输卵管黏膜正常提示输卵管重建术预后好，输卵管腔内有黏膜粘连和纤维化则提示输卵管重建术的预后不良，应予切除。 2.1 输卵管造口术 在输卵管伞端手术必须遵循微创手术的原则，包括轻提组织，仔细止血，避免过度电凝和进行细微缝合。输卵管造口术后妊娠率主要取决于积水的严重程度及输卵管黏膜的损害程度，若管腔增厚、僵硬，没有正常的黏膜组织，术后妊娠率几乎为零；若黏膜损害轻微，妊娠率可高达80%。 李百加等前瞻性研究447例因输卵管积水行IVF的患者，输卵管造口术与输卵管切除术在改善IVF妊娠结局方面无明显差异。一般输卵管造口术仅推荐于输卵管远端损害轻且输卵管黏膜正常的妇女。 2.2 输卵管切除术 是相对比较简单的手术，但是并非没有风险。解剖学上子宫动脉卵巢支是卵巢血液的主要供应者，而子宫动脉卵巢支和卵巢动脉吻合的动脉弓通行于输卵管-卵巢系膜，切除输卵管可能会破坏此动脉弓，进而影响卵巢血供。 Orvieto等观察IVF-胚胎移植（ET）周期中同一患者输卵管切除前后切除侧卵巢的反应性，比较正在发育的卵泡数、控制性超排卵后人绒毛膜促性腺激素（hCG）注射日直径≥15 mm的卵泡数及总卵母细胞数，结果均比术前明显减少。 因此，进行输卵管切除时必须小心，避免伤及卵巢血管。电凝和切开要尽可能远离卵巢，输卵管的切除要包括间质部，若遗漏输卵管间质部日后IVF可能会发生间质部妊娠。 2.3 输卵管切除的替代手术 2.3.1输卵管近端阻断术 对盆腔有广泛致密粘连的患者，可考虑做输卵管近端阻断术，在腹腔镜下用菲尔希夹（Filshie clip）夹闭或电凝输卵管，极少影响输卵管血供和IVF周期中的反应性。然而，此术式导致输卵管两端堵塞，留下了病变组织，会带来反复感染。 2.3.2宫腔静下输卵管栓塞术 输卵管近端阻断也可以用宫腔镜放置Essure节育器，适合有盆腔致密粘连和多次腹腔手术史者。迄今为止，IVF前应用Essure节育器治疗输卵管积水的资料有限。近期系统复习指出Essure节育器的应用可以作为IVF前治疗输卵管积水的替代方法，不过缺乏随机对照资料。该治疗的安全和有效性有待更多资料证实。 2.3.3输卵管伞端成形术 是扩大输卵管伞的开口和输卵管与卵巢间的输卵管内径，以恢复正常的输卵管解剖学结构的手术。Zou等对469例行输卵管伞端成形术的盆腔病变患者进行研究，依据输卵管与周围组织粘连范围、性质，输卵管结构、形态和伞端阻塞情况，将输卵管盆腔病变分为轻、中、重度并进行回顾性分析，结果显示，轻度患者2年宫内妊娠率为43.6%，胎儿出生率为35.9%，异位妊娠率为11.5%；中度患者依次为34.0%、31.5%、17.0%；重度患者依次为19.4%、16.8%、10.3%，可见输卵管伞端成形术治疗输卵管积水效果肯定。 2.3.4输卵管近端结扎远端造口术 Stadtmauer等报道，对输卵管积水患者分别行输卵管切除术、输卵管造口术、输卵管近端结扎远端造口术后常规IVF的临床妊娠率分别为39%、43%和60%。这表明近端结扎远端造口术是可替代输卵管切除术的手术方式，与输卵管切除术相比，该术式侵袭损伤性更小，手术更易完成，手术时间更短，且能有效地消除输卵管积水反流回子宫腔。 2.3.5超声引导下输卵管积水抽吸硬化疗法 Zhang等将339例行IVF-ET患者分为硬化治疗后积水未复发组、硬化治疗后积水复发组、积水未治疗组和无输卵管积水组，比较各组胚胎移植率、临床妊娠率及出生率，结果发现硬化治疗后积水未复发组分别为26.4%、43.1%.、33.8%，硬化治疗后积水复发组分别为24.5%、38.5%、28.2%，积水未治疗组分别为8.8%、16.0%、10.0%，无输卵管积水组分别为30.0%、50.3%、39.3%，且各组的早产率、低出生体质量儿出生率、出生缺陷率比较差异均无统计学意义。 提示超声引导下输卵管积水抽吸硬化疗法能提高IVF-ET妊娠结局，对出生结局无不良影响。 输卵管近端阻塞占输卵管性不孕的10%~25%。输卵管近端阻塞的处理包括输卵管插管疏通、输卵管吻合或IVF。 输卵管近端阻塞可由以下原因造成： ①一过性的输卵管痉挛，约占20%； ②非结晶碎屑或黏液栓阻塞输卵管，约占40%； ③盆腔感染，约占8%～14%。输卵管炎常为多种病原体感染的结果，形成峡部结节性输卵管炎； ④子宫内膜异位症侵及输卵管近端，引起输卵管近端阻塞； ⑤罕见情况下，子宫内膜息肉或肌瘤位于输卵管开口，导致输卵管近端阻塞。 3.1 输卵管插管疏通术 是治疗输卵管近端阻塞最常用和有效的方法。在腹腔镜、宫腔镜或超声介入引导下，将带有导丝的细径导管插入输卵管腔，进行美蓝通液及导丝疏通的操作，在临床已广泛应用。至于何种方法引导插管最好尚存有争议。 3.3.1术前的腹腔镜评估 决定插管疏通输卵管前，全面评估输卵管状态十分重要，对可疑输卵管近端阻塞者，强烈推荐腹腔镜评估，理由如下：①可以帮助证实可疑阻塞的输卵管是否真正阻塞，有的病例阻塞为输卵管痉挛所致，此情况极少出现在麻醉下施术时。有的病例美蓝液不能进入输卵管是由于宫颈密封不够。有麻醉时可以加压注液，看是否能克服阻塞，如果成功，说明阻塞来源于输卵管痉挛或黏液栓阻塞，有时在腹腔镜下可以看到黏液栓被美蓝液自输卵管伞端冲出；②一侧输卵管阻塞可能由于美蓝液优先进入了对侧输卵管，此时用无损伤钳夹闭通畅侧输卵管，看美蓝液是否进入此前未充盈的输卵管。 如果输卵管充盈，并且有美蓝液自伞端流出，说明此输卵管通畅，不需治疗；如果美蓝液仍不能充盈输卵管，很可能是器质性病变导致阻塞。此时需仔细检查输卵管的近端和远端，判断输卵管病变的原因和严重程度，注意盆腔有无子宫内膜异位症和粘连带。 如果没有子宫内膜异位症，输卵管近端阻塞伴有输卵管周围和肝脏周围粘连，提示以前的支原体感染可能是输卵管损害的原因。如果证实输卵管近、远两端均有病变，例如输卵管峡部结节样增厚，伴有输卵管伞端阻塞，则属于输卵管插管禁忌证。如果无远端输卵管病变的证据，可尝试腹腔镜引导下宫腔镜插管通液，如果不成功，可行腹腔镜或开腹输卵管吻合术。 3.1.2疗效评价 Hou等报道腹腔镜引导下宫腔镜输卵管插管疏通术（LHTC），术后自然妊娠率为43%，活产率为35%，疗效肯定。Thurmond选择20例近端输卵管阻塞作为不孕的单一因素，均经2次HSG或腹腔镜诊断双侧输卵管阻塞，腹腔镜未见远端输卵管有病变，行放射线输卵管插管疏通术，术后1年58%宫内妊娠。 输卵管插管疏通术后可能再阻塞，一般术后6个月仍未妊娠者，其中约50%为输卵管再阻塞，可以再次疏通输卵管，有经过2～3次疏通后妊娠的个例报道。周娟等报道96例输卵管近端阻塞性不孕患者随机分为2组，对照组采用宫腹腔镜联合输卵管插管通液治疗，观察组采用宫腹腔镜联合输卵管插管通液加COOK导丝治疗。 结果观察组治疗有效率为93.75%，显著优于对照组的75.00%，差异有统计学意义。认为应用宫腹腔镜联合COOK导丝治疗输卵管近端阻塞性不孕症输卵管再通率高。 3.1.3各种输卵管插管疏通方法的比较 在各种输卵管插管疏通方法中，LHTC最常用，虽为侵入性操作，需要全身麻醉，但有以下优点：①能够提供输卵管远端的信息；②宫腔镜插管前的宫腔镜检查可以观察宫腔有无小肌瘤、息肉或粘连等阻塞了输卵管。 放射介入的优点为费用低，在门诊操作，但是有放射线暴露。超声介导宫腔镜插管比较简单，可在门诊进行，价格便宜，但是诊断准确率低于放射介入和LHTC。输卵管镜插管昂贵，需要高水平的技术专家，现今已很少有人使用。各种插管方法一起统计，插管的成功率约70%，妊娠率34%，活产率27%。 然而，不同研究报道的结果差距很大，其自然妊娠率的范围为13.3%~55%。有趣的是输卵管近端阻塞患者LHTC插管成功率63%，低于其他方法：放射介入引导69%，超声介导84%，输卵管镜插管82%。但是LHTC较其他方法的妊娠率高（38%），放射介入34%，超声介导16%，输卵管镜插管29.9%。 造成插管成功率和妊娠率不均衡性的原因，一方面是放射介入、超声介导、选择性输卵管造影和输卵管镜插管常忽略了输卵管远端病变。早期有报道约2/3的HSG检查证明输卵管近端和远端同时存在病变，称双极输卵管疾病，该组患者妊娠率和活产率降低，预后极差。另一方面，超过10%的患者经过宫腹腔镜的彻底检查，未发现任何形式的输卵管病变，这组患者不需要做输卵管插管疏通术，如果插管，只能增加插管成功率，而不会增加妊娠率，因为其不孕原因不是输卵管疾病。 参入了这些因素就解释了为什么放射介入、超声介导和输卵管镜插管等方法的插管疏通成功率显著增高，但是妊娠率低，进一步证实了输卵管插管前必须做腹腔镜评估盆腔的重要性。此外，LHTC的腹腔镜评估也可诊断盆腔子宫内膜异位症和粘连，同期治疗也增加了妊娠率。 3.1.4并发症 输卵管近端阻塞插管子宫穿孔的发生率为2%~4%，选择性输卵管造影子宫穿孔的发生率为2.3%~3.5%，与LHTC的发生率（2.9%）相似。迷走神经反应的发生率为0.9%，静脉注射对照剂者为4.1%。输卵管镜插管的常见并发症是导管断裂（9.8%）和输卵管镜折断（2.0%）。 3.2 输卵管吻合术 如果输卵管近端阻塞不能用插管方法疏通，应该考虑输卵管吻合，可于插管术后立即进行，或以后再择期手术。Dubuisson等报道输卵管吻合术后24个月的累积宫内妊娠率高达68%。 3.3 输卵管子宫角植入术 Ransom等报道显微外科子宫角-间质部吻合宫内妊娠率38%。Monteith等报道70例输卵管绝育术后，采取开腹切开双侧子宫角或横形切开宫底，将双侧输卵管植入子宫，随访12个月。妊娠的妇女年龄较轻（平均年龄34岁），平均年龄38岁者均未妊娠。31例自然妊娠，27例活产，无异位妊娠。这样令人鼓舞的结局意味着显微外科输卵管子宫角吻合在处理输卵管近端阻塞方面仍有重要作用。 对输卵管的解剖条件已不能实施其他重建术的患者，输卵管子宫角植入术是进行输卵管复通治疗的唯一方法。 随着盆腔感染性疾病和性传播疾病的增加，输卵管因素已经成为引起不孕症最重要的原因。在临床上，开腹显微外科输卵管重建手术治疗输卵管疾病曾经是主要的手术方式。 近年来，随着宫、腹腔镜技术的普遍开展和水平提高，目前，大多数输卵管重建手术是在腹腔镜下完成。迄今为止，尚无随机对照研究比较腹腔镜和显微外科输卵管手术的临床效果。 尽管已有研究报道两种手术方法的术后成功率相似，但有统计分析表明，腹腔镜输卵管手术后的宫内妊娠率明显低于开腹显微外科手术。多年来妇科医师致力于探索提高输卵管微创手术诊治不孕症疗效的努力从未间断。 展望未来： ①重视输卵管镜的开发与应用，提高输卵管病变诊断的准确性。输卵管镜检查对输卵管功能状态的评价更为全面、准确，为HSG或腹腔镜所无法比拟。许多研究表明，输卵管镜检查能发现输卵管黏膜的皱襞扁平、粘连等微小病变，并可切除粘连，扩张宫腔，明显增加宫内妊娠率，对输卵管性不孕的诊断、治疗方式的选择及预后有重要意义。 ②开展机器人和三维腹腔镜输卵管重建手术，提高疏通远端输卵管阻塞手术的有效性。腹腔镜输卵管远端阻塞成形手术具有所有腹腔镜手术相同的优点，但也有其局限性，诸如通过二维屏幕进行手术操作缺乏立体视觉，使用较长的手术器械使操作者的感知觉降低，进而失去了提拉和操纵组织的准确性。由于手术要通过套管进行，增加了组织的张力，甚至对组织造成不必要的损伤。此外，使用细缝线在腹腔内缝合、打结也比较困难，耗时长。解决这些问题机器人和三维腹腔镜均有优势。 ③深入探讨COOK导丝治疗输卵管阻塞性不孕的实用性，提高疏通近端输卵管阻塞手术的成功率。以往对严重的近端输卵管阻塞一直缺乏有效的治疗方法。近年来宫腹腔镜联合COOK导丝治疗输卵管阻塞性不孕的报道较多，周娟等报道96例输卵管近端阻塞性不孕患者，宫腹腔镜联合输卵管插管通液加COOK导丝治疗有效率为93.75%，显著优于不用COOK导丝者（75%，P＜0.005）。 认为其具有可视、全面、准确、微创、疗效好、成功率高等特点，弥补了单纯宫腹腔镜手术疏通输卵管或单纯放射线下导丝治疗的局限性，显著提高输卵管的通畅率，是治疗输卵管性不孕的理想方法。输卵管子宫角植入术也是值得深入研究的唯一终末治疗手术。 |
