肩难产

肩难产，又称肩娩出困难，是指产妇生产时，胎儿的头部已经娩出体外，肩膀却卡在产道而出不来的情况。

一旦出现肩难产，新生儿很容易死亡，因为新生儿头娩出后胎胸受压不能呼吸，加上脐带受压，胎盘血循环停滞，处理欠妥，极易造成死产及新生儿窒息、死亡。Wood等曾报告从抬头娩出至躯干娩出的间隔时间内，脐动脉血的Ph值每分钟下降0.04。如母亲有糖尿病，母体的高糖水平可造成胎儿由于大脑乳酸中毒而加重窒息。故糖尿病、高血糖的产妇发生肩难产时，对胎儿的威胁更大，新生儿常因重读窒息而死亡。

肩难产时的胎位是正常的，因此，事前无法预知是否会发生。无法事先预知肩难产，又称肩娩出困难，是指产妇生产时，胎儿的头部已经娩出体外，肩膀却卡在产道而出不来的情况。

正常情况下，胎儿肩部的衔接对象也像胎头的衔接一样，要与骨产道的径线相适应才能完成分娩。胎儿的双肩峰径是长径，应衔接于入口最大径线。据此，在女性型，男性型和偏平骨盆中，肩部应衔接于骨盆入口横径或斜径。若骨盆宽大，肩径不过大时，则两者相适应。当骨盆入口前后径较小或肩部过大时，而双肩径又未衔接于骨盆入口平面较大的横径或斜径，却衔接于前后径，就会造成肩部嵌塞。

肩部衔接后，多以后肩先下降，通过骶骨，停留在骶骨凹或骶岬切迹，然后，前肩沿斜径滑入闭孔。如骶岬突生、骶骨平直，均可影响后肩的下降，使前肩嵌塞与耻骨联合上，造成肩难产。如果双肩同时通过入口，则肩难产可能发生在骨盆入口水平。

肩难产的发生率为0.15%~1.7%，通常发生在巨大儿身上，而且随着胎儿平均体重的增加，肩难产率也有所增加。另外，胎儿经过产道时没有调整到最佳位置，也会引发肩难产。肩难产虽然发生概率不算高，但是一旦发生，如果贻误时机或处理不当，对孕妇和胎儿都会造成很大的伤害。

当肩难产发生时，多无思想准备，必须镇定，通常采用以下措施助产。

1、屈大腿法（Mc  Robert法） 让产妇双腿极度屈曲贴近腹部，双手抱膝，减小骨盆倾斜度使腰骶部前凹变直，骶骨位置相对后移，骶尾关节稍增宽，使嵌顿在耻骨联合上方的前肩自然松解，同时应用适当力量向下牵引胎头面娩出前肩。

2、压前肩法助手在产妇耻骨联合上方触到胎儿前肩部位并向后下加压，同时助产者牵引胎儿，二者相互配合持续加压与牵引，注意不能用暴力。

3、旋肩法（wood法）  当后肩已入盆时，助产者以食、中指伸人阴道紧贴胎儿后肩，将后肩向侧上旋转，助手协助将胎头同向旋转，当后肩旋转至前肩位置时娩出。

4、牵后臂法 助产者的手顺骶骨进入阴道，握住胎儿后上肢，沿胎儿胸前滑出阴道而娩出胎儿后肩及后上肢，再将胎肩旋转至骨盆斜径上，牵引胎头使前肩人盆后即可娩出。

5、断锁骨法 以上方法无效，可剪断胎儿锁骨，娩出后缝合软组织、锁骨能自愈。  在行以上处理时应将会阴后—斜切开足够大．并加用麻醉，同时做好新生儿复苏的准备。

防止肩难产，孕妇注意下一下几点：

1、孕期注意孕期营养的合理、适量、科学，进行适度的运动。孕期妇女食欲较强，家人又热心投入，有些孕妇除了大鱼大肉，还盲目地补充孕妇奶粉等补品，很容易造成巨大儿。

2、有的孕妇生怕伤及胎儿，活动过少，不做力所能及的体育锻炼和适量劳动，甚至辞去工作，往往使营养吸收与消耗失去平衡，增加了妊娠期肥胖和巨大儿的发生率。

3、应该提倡晚婚晚育，但要尽量避免过晚生育。女性最佳的生育年龄是26～29岁。30岁以后生育的准妈妈要提高警惕，应加强产前检查，防患于未然。

4、孕妇骨盆狭窄，特别是扁平骨盆更容易发生肩难产。孕妇骨盆倾斜度过大，耻骨联合位置过低也易发生。

1、巨大胎儿。

2、b超测定胎儿胸径大于胎头双顶径1.3厘米，胸围大于头围1.6厘米，或是肩围大于头围4.8厘米时，都有肩难产的可能。

3、巨大儿合并产程图减速期延长或第二产程大于1小时，肩难产率就会由10%增至35%，因此，将巨大儿加第二产程长作为肩难产的预诊信号。

4、困难的阴道助产，由于阻力较大，或是宫口开全后，胎头双顶径仍滞留在中骨盆平面，也可能发生肩难产。

5、若是孕妇患有糖尿病，那么也容易出现肩难产，因为糖尿病孕妇的胎儿躯干比胎头长得更快。

当发生肩难产时，一般都没有什么思想准备，但产妇此时一定要保持镇定，一般医生会采取以下几种处理方法：

1、屈大腿法

即是让产妇双腿极度屈曲贴近腹部，双手抱膝，减小骨盆倾斜度，使腰骶部前凹变直，骶骨位置相对后移，骶尾关节稍微增宽，让胎儿前肩自然松解，同时应用适当的力度向下牵引胎头面娩出前肩。

2、压前肩法

助手在产妇耻骨联合上方触到胎儿前肩部位，并向后下加压，同时助产者牵引胎儿，二者相互配合持续加压与牵引。需注意不可使用暴力。

3、旋肩法

当后肩已经入盆时，助产者将食指、中指伸入阴道紧贴胎儿后肩，将后肩向侧上旋转，助手协助将胎头同向旋转，当后肩旋转至前肩位置时娩出。

4、牵后臂法

助产者的手顺着骶骨进入产妇阴道，握住胎儿后上肢，沿着胎儿胸前滑出阴道，同时娩出胎儿后肩和后上肢，再将胎肩旋转至骨盆斜径上，牵引胎儿使前肩入盆后即可娩出。

5、断锁骨法

若是发生肩难产，用以上方法都无效，那么可以剪断胎儿的锁骨，娩出后缝合软组织，锁骨便能自动愈合。

对于孕妈妈而言，肩难产对新生儿的危害?如果腹中宝宝是巨大儿，是相当危险的一件事情，可能导致肩难产不说，肩难产严重时甚至会有生命危险。胎儿过大，剖宫产的时候可能会在生产过程中造成子宫撕裂；自然分娩则有可能导致阴道撕裂，严重的还会引起肛门括约肌断裂，大便失禁。

宝宝在分娩过程中容易出现肩难产，肩难产导致宝宝臂丛神经损伤甚至窒息；在成年后，巨大儿换上高血压、糖尿病、中风的几率也要比普通宝宝高。

科学在进步，人们的观念也要慢慢转变，在饮食上，很多人都存在误区，认为孕妈是“一个人在吃两人的份”，应该多吃水果，因为水果营养丰富又能控制体重。事实上，怀孕并不需要刻意增加饮食，但营养一定要均衡，只要在健康饮食的基础上增加一些自己和宝宝急需的营养即可，水果的含糖量高，吃多了会增加糖尿病的发病率。减少高热量、高脂肪、高糖分食品的摄入，保持自身体重和胎儿体重的匀速增长是降低肩难产巨大儿发生率的关键。

一些妈妈怀孕以后太过小心，走哪儿都怕磕着碰着，有的索性成天躺在床上“保胎”……不过目前，我们并没有发现任何能证明躺在床上有利于保胎的证据。根据自己的身体状态，孕妈可以适当运动，比如散步、做孕妇保健操，以便消耗掉过多的能量。如果在怀孕前有做瑜伽、游泳等习惯的，孕期可以继续保持。平时若没有运动习惯，怀孕后可以多在家人陪伴下散步。

孕妈要时刻关注宝宝的成长状态，按时做糖尿病筛查，如果发现妊娠期糖尿病，更应该遵从医生对营养摄取的指导，避免宝宝营养过剩，增长过快，从而度过一个安全的孕期，迎接一个健康优秀的宝宝。

以上就是肩难产对新生儿的危害？怎样预防巨大儿肩难产?保持自身体重和胎儿体重的匀速增长是降低肩难产巨大儿发生率的关键。

肩难产的发生率各地的报告存在一定的差异，在以无选择性的、以人群为基础的统计研究中，北美和英国的发生率约0.6%。一旦发生肩难产，有比较高的围产期患病率和死亡率。即使进行有效的管理，母亲患病率也是增加的。特别是产后出血（11%）和会阴IV度裂伤（3.8%），而且它们的发生率并不随着经有效的产科操作分娩后而改变。

产时

当预见有可能发生肩难产时我们应该采取什么措施呢？预见有可能发生肩难产时，事先做好充分的准备是有帮助的。高风险的因素已经描述在数据表1。当预见有可能发生肩难产时，应该有一个有经验的产科医生值班，在第二产程随时听候呼叫。然而并不是所有的肩难产在发生前都有预兆。所以，所有的接生人员应该熟练掌握处理分娩并发症肩难产的技术。

分娩

1、如何诊断肩难产？

常规轴向牵引被引用来诊断肩难产。常规牵引的定义是“在正常阴道分娩过程中娩肩没有困难”。Evidence从尸体的研究中得出结论向下向侧的牵引更容易导致神经撕脱。因此应该避免在肩难产中应用。适时的处理应该提高对肩难产认识。

接生人员应该常规观察以下几个内容：

娩面部及颊部困难

胎头与会阴贴得很紧甚至往回缩

胎头复位失败

胎肩下降受阻

之前在经产妇行阴道分娩时，对临床诊断肩难产的产妇运用膀胱截石位处理。与屈大腿法相比较，发现其并没有减少牵引胎头的力量。因此它的运用并不能预防肩难产。

2、如何管理肩难产？

肩难产应该进行系统管理

死胎和婴儿死亡咨询委员会（CESDI）报告如果胎头娩出后5分钟胎儿仍不能完全娩出，47%胎儿将会死亡。管理的重点问题是尽可能的快和有效，而且要十分小心。尽快的目的是避免胎儿严重缺氧，小心的目的是避免无谓的损伤。

认识到肩难产后立即呼叫求援

呼叫要尽可能的快。在医院里，应该包括高年资助产士、产科医生、儿科医生和麻醉医生。不应该要求母亲进行过多的屏气用力，因为这会进一步加重对胎肩的冲击，导致情况进一步危急。产妇应该将臀部移到产床边。

不应该加腹压

腹压不应该用来处理肩难产。它会导致严重的新生儿并发症和子宫破裂。

会阴侧剪不是必需

一些作者提倡会阴侧剪是在处理所有肩难产中必需的一个步骤，但是另外一些作者认为侧不侧剪对肩难产的结局是没有影响的。一些研究显示会阴侧剪不能减少肩难产时臂丛神经的发生率。产科急症和创伤管理学组织（MOET）的建议是当处理肩难产要采用到如后臂娩出和进入阴道内旋转胎肩等需进入阴道内操作时，进行有选择性的会阴侧剪。会阴侧剪在处理肩难产时应该被想到，但不是必需的。

屈大腿法是单一的最有效的措施，应该首先被采用

屈大腿法是屈曲母亲的髋部，将双侧大腿尽可能紧地屈曲贴近母亲的腹部，它能挺直腰-骶角，并向头端旋转母亲的骨盆。同时它能增加宫腔压力，和增加宫缩力。屈大腿法是单一的最有效的措施，据报告它的有效率达90%，相对来说它的并发症较少，因此应该首先被采用。

耻骨联合上加压是有用的

耻骨联合上加压联合屈大腿法能增加成功率，缩短双侧肩峰径（肩峰间径）和使前肩旋至骨盆钭径。使胎肩得以在常规牵引下滑向耻骨联合下。耻骨联合上加压是用向下向侧向的力量向胎儿胸部方向推动前肩的后面。建议采用的时间是30秒。进行连续性用力按压或是间断性用力，它们的效能并没有明显的不同。

肩难产的影响

肩难产发生时，胎儿肩膀卡在产道中时，脐带的血流会受到压迫而无法供应血液给宝宝。会对母儿产生严重影响：

★宝宝如果无法在短短的数分钟之内娩出，很可能因缺氧而造成智力受损，甚至死亡。另外锁骨骨折、臂丛神经损伤也很可能发生。

★由于产程延长导致子宫收缩乏力，或阴道宫口撕裂，使产后出血成为母体主要的危险。另外，生殖道瘘、产褥感染也是容易发生的并发症。

肩难产的预防

肩难产一旦发生，一般的助产方法很难奏效。而缩短肩娩出的时间是胎儿能否存活的关键。通常采用以下方法助产：

●屈大腿助产法

令产妇双手抱大腿或抱膝，尽力屈曲大腿，使双大腿紧贴腹壁，以减少腰骶段脊柱的弯曲度，缩小骨盆倾斜度，骶骨位置相对后移，骶尾关节稍增宽，有助于嵌顿耻骨后的后肩自然松解，同时应用适当力量向下牵引胎头而娩出胎儿肩膀。

●压后肩法

屈大腿助产法不奏效时，可由助手在产妇耻骨联合上方，向胎儿后肩加压，以缩小双肩周径，同时接产者向下、向后缓慢牵引胎头，使嵌顿的胎儿后肩娩出。

●旋肩法

接产者以食、中指伸入阴道，紧贴胎儿后肩的背后，将后肩向侧上旋转，助手协助将胎头同方向旋转，当后肩逐渐旋转到后肩位置时娩出。操作时，胎背在母体右侧用左手，胎背在母体左侧用右手。

●牵后臂娩后肩法

助产者的手沿骶骨伸入阴道，握住胎儿后上肢，沿胎儿胸后滑过，娩出胎儿后肩及后上肢，再将胎肩旋转到骨盆斜径上，牵引胎头使后肩入盆后即可娩出。

●断锁骨法

上述诸方法无效而胎儿濒临死亡，可折断胎儿锁骨，分娩后缝合软组织，锁骨可自然愈合。

所谓肩难产，通俗点说就是胎儿生产困难，产妇不能顺利把孩子生下来。医学上是指分娩异常，即指孕妇的生产过程异于正常进程。肩难产通常指在生孩子的过程中出现一些异常情况，如母亲子宫结构异常、子宫收缩无力或者盆腔窄小等因素导致婴儿生产问题。

判断是否肩难产主要取决于四个方面：产力、产道、胎儿以及产妇的心理状态，出现上述任何一个因素就会导致生产困 难。因此，一旦出现肩难产前兆，要及时处理。

1及早发现不良因素

肩难产的原因有时很明确，如比较明显的骨盆异常和胎位异常，在产前检查或临产时即可发现并得到及时处理。所以在怀孕过程中，孕妇一定要在指定的医院进行定期产前检查。

在这些产前检查中，医生会对胎儿在宫内的生长情况进行监控，能够及时发现孕妇本身是否存在可能造成肩难产的因素，一旦发现有异常的趋势，医生就可以采取有效的措施进行纠正。

2均衡营养，避免进食太多造成胎儿肥胖

胎儿太大，是现在导致肩难产的最主要原因。现在人们生活水平提高，再加上都是独生子，家里都很宝贝。于是拼命给孕妇补充营养，导致孕妇胖胎儿也胖，给生产带来很大困难。

专家指出：怀孕期间，孕妇的体重增加宜控制在10——14公斤的合理范围内。如果婴儿头部太大 (BPD超过10公分)，生产将很困难，一旦BPD超过10。5公分，顺产将不可能。所以，在孕期只要能均衡营养，保障胎儿发育所需的养份就够了。

3定期产检，降低或消除母体和胎儿导致的肩难产因素产检的作用一方面检查母体是否有有关疾病，另一方面检查胎儿是否发育正常，能有效对整个孕期进行监测，所以还是非常必要的。比如，胎位不正是导致肩难产的一个重要原因，通过产检能早期发现，孕妇只要遵从医嘱，积极配合调整胎位，一般能在分娩时正常。

如果孕期不做产检，临产了才知道胎位不正，对分娩的顺利进行以及母体胎儿的健康都是非常有害的。所以孕妇应该定期产检，及早发现问题并解决问题。