孕早期阴道出血=先兆流产吗？（三）

在上两篇『孕早期阴道出血=先兆流产吗?(一)(二)』中我们讨论了一下孕早期阴道出血的原因和诊断，你可能以为阴道出血的故事就这样结束了?其实还有一个最重要的段落-治疗。

孕早期阴道出血的治疗：

主要是针对病因治疗，例如已经明确是宫外孕，则按照宫外孕的诊治原则治疗。这里我们要谈的还是大家最纠结的和流产相关的阴道出血。首先，再次明确，孕早期出血者超过50%可以继续妊娠，如果在7-11周超声确诊胚胎存活，宫口未开，仅仅是先兆流产症状，则高达96%可以继续妊娠。而孕早期没有出血者也不一定能保证后续不流产。2010年发表的一项前瞻性研究显示，4000名孕妇中，12%的孕早期阴道出血者流产，同时也有13%的孕早期无阴道出血者流产。我知道大家最关心的不是出血原因和诊断，还是说要如何干预才有利于保证宝宝顺利长大。对一个母亲来讲，这才是最重要的。但很多时候，我们还是无助的。

流产的病因很复杂，包括胎儿因素、母体因素、不明原因等，可谓花样繁多，但最重要的一部分就是胎儿染色体异常，之前报道此部分原因占流产原因的50%左右，但随着胚胎绒毛染色体检测技术的进步，更多的染色体异常会被发现，甚至有文献报道比例高达70%左右。也就是说，孕早期的自然流产应该是“好事”，是自然界的一种优胜劣汰。可想而知，对这部分人群也无有效措施进行干预。

你们会问孕激素(也就是大部分人所熟知的孕酮)到底有没有用?专家、教授都在说孕激素没用，可是临床上为何还在广泛使用?目前各种证据确实不建议孕激素在孕早期的广泛使用，即使针对黄体功能缺陷，也就是孕激素产量不足的情况，国外很多证据也不建议补充，主要理由是由于昼夜变化和脉冲式分泌使得血孕激素检测不可靠。临床上，我们也碰到反复孕激素低，反复补充仍然比较低但结局良好的病例。当然，不能用个案推测结论。现在国内临床上使用孕激素更多见于确实有高危因素的人，例如复发性或习惯性流产者，因为有文献认为其可以有效抑制母体对胚胎的免疫排斥，并增加子宫动脉血流;例如孕期阴道出血孕激素水平低者。当然，还有一部分原因归结于医患环境，在本着“不伤害病人”的原则，考虑孕期使用天然孕激素是安全的，对病人也有心里安慰作用，退一步来讲，如果不用药可能会引起纠纷，这都是医生要考虑的因素。还有一个重要的原因，也要考虑病人的时间成本和金钱成本，宁愿多干预一些只要能增加哪怕成功率，毕竟很多妊娠很不易。

无论如何，还是要把握医疗原则，尽量做一些有证据支持的事情，做一些对病人确实有益的事情，当然前提是“不伤害”原则。

总结：

孕早期阴道出血者不一定流产，无出血者也不一定不流产;孕早期阴道出血增加本次妊娠早产、早产胎膜早破、胎盘早剥和胎儿生长受限风险;流产风险随阴道出血量增加和出血持续时间延长而增加;孕早期流产的原因超过50%，甚至有报道超过70%的为胎儿染色体异常;对孕早期阴道出血没有非常有效的干预方法;孕激素的补充针对部分高危人群可能有益，但不建议滥用。

怎么样?故事讲完了，不知你的焦虑有没有得到一丝丝缓解，如果有，那么这个故事讲的值了!

由于篇幅有限，关于孕早期出血的原因、孕早期出血的诊断请参考『孕早期阴道出血=先兆流产吗?(一)、(二)』

参考文献：

1. Overview of the etiology and evaluation of vaginal bleeding in pregnant women. 2014. UptoDate.

2. Spontaneous abortion: Risk factors, etiology, clinical manifestations, and diagnostic evaluation. 2014. UptoDate.

3. Abortion. Williams Obstetrics, 24rd. 2012：350-376.

4. 段涛,杨慧霞 译. 早孕期出血及腹痛. 高危妊娠(第3版), 2008:75-100.