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主诉：患者27岁，因“停经35+5周，要求入院待产”于2015-05-29入院。患者月经平素规律，末次月经2014-09-22，预产期2015-06-29，本次为自然受孕。 2014-11-18于外院行超声提示宫内活胎，如孕7+周，子宫憩室，子宫下段剖宫产切口处探及缺损13×10mm，囊壁距离子宫浆膜层3mm。孕早期无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕7+周无诱因阴道少量咖啡色出血1次，在当地保胎治疗后症状消失。 孕14+周超声提示胎盘低置状态，胎盘部分植入待排;胎盘位于前壁，下缘位于下段疤痕边缘，距离内口90mm。 孕24+周超声提示胎儿结构未见异常，疤痕长约56mm，子宫前壁疤痕厚度3.6mm。2015-03-12患者无明显诱因出现左下腹胀痛不适，于我院入院治疗。
检查：我院查超声显示：子宫内妊娠，晚孕，单活胎，子宫不全破裂，子宫下段疤痕处浆膜连续外凸，羊膜膨入约3ml，膨入口宽约3.7mm，胎盘下缘距离宫颈内口大于70mm。 OGTT检查提示：4.03-11.11-8.98mmol/L，妊娠期糖尿病(A1级)。 入院予促胎肺成熟、保胎等对症治疗，患者生命体征平稳后出院。 2015-04-27因“先兆早产”入我院治疗，给硫酸镁、硝苯地平缓释片抑制宫缩，检测血糖水平，病情平稳后予出院。 我院MR结果示：胎盘位于子宫前壁，胎盘与子宫前壁欠光整，并可见多发迂曲留空血管影，子宫下段剖宫产切口处肌层不连续，信号不均匀，范围约12×10mm;前下壁见一局部向前下突出物，大小约2.3×0.7×2.2cm，中间见液体信号影，与羊水信号一致;右前下壁一局限性向前下突出物，拟子宫憩室，子宫下段剖宫产切口不连续，未除外子宫破裂，胎盘前壁粘连。 患者5月11日自觉近5天下腹两侧胀痛，呈持续性牵拉样痛再次入我院治疗。予保胎治疗后患者生命体征平稳，无明显产兆，无急诊终止妊娠指征，后出院。 本次入院查体：体温38.1℃，血压115/69 mmHg，心率77次/分。产科检查：宫高32cm，腹围95cm，头先露，胎方位ROA，未入盆，胎心音145次/分，可扪及规则宫缩。胎儿监护无应激实验(NST)示有反应性。5月18日B超显示：单活胎，胎重2040g，羊水最大径线3.9cm，子宫下段疤痕厚度4mm。 入院拟诊：⑴G2P1，孕35+5周ROA单活胎;⑵子宫不全破裂;⑶子宫憩室;⑷胎盘植入?;⑸疤痕子宫;⑹妊娠期糖尿病(A1级)。 治疗：入院后患者出现发热、咳嗽，考虑上呼吸道感染予抗炎治疗，第4天病情好转，于腰硬联合麻醉下行子宫体部剖宫产术+子宫下段破裂修补术。取下腹正中纵行切口约18cm，依次进腹，术中见子宫下段膨隆、菲薄，血管曲张，取子宫体部横切口长约12cm，以LSA臀牵引娩出一活女婴，重2460g，阿氏评分8-10-10，羊水清，量约500ml，新生儿头围32cm，身长47cm，脐带长50cm。 胎儿娩出后5分钟胎盘不能自娩，探及胎盘自宫底向前覆盖至子宫前壁下段，徒手剥离困难，检查前壁下段胎盘穿透子宫肌层，考虑胎盘植入，遂先行止血措施。 切开子宫前壁下段长约6cm，并修剪下段薄弱部分约6×6cm，连同胎盘一起剥离，予行子宫下段修补术，后缝合切口。术中出血约1000ml，尿量300ml，输晶体液2000ml，万汶500ml。术后予抗感染、补液维持电解质平衡、促宫缩、促伤口愈合治疗，严密监测各生命体征。子宫复旧好，腹部伤口愈合良好，于术后第6天出院。 一、讨论： 子宫不全破裂是指子宫肌层部分或全层破裂，但浆膜层完整连续，宫腔与腹腔不相通，胎儿及其附属物仍存在宫腔内;多见于子宫下段剖宫产切口处疤痕破裂，常缺乏先兆破裂症状，仅在不全破裂处有压痛，体征也不明显。子宫破裂是产科较为严重的并发症之一，原因多为子宫肌壁病理性因素造成。 疤痕子宫不全破裂目前早期诊断最有效方法是B超检查，B超若发现子宫下段疤痕处出现缺损，或厚薄不均，子宫下段局部失去肌纤维结构或羊膜自菲薄的子宫下段向母体腹部膀胱方向膨出，应考虑子宫不全破裂。 二、点评： 1、这是一例有多个方面异常情况的高高危孕产妇，从孕期至手术分娩及产后的处理最后是平稳的渡过，其中含有不少产科工作人员付诸的心血。 分为早、中、晚三个阶段的保健内容分析： (1)孕早期7+周超声发现子宫下段切口处缺损及憩室。孕14+周超声提示胎盘位于子宫前壁低置状态，下缘位于下段疤痕边缘，部分植入待排。提示患者疤痕子宫妊娠切口缺损与存在憩窒孕期有子宫破裂的风险，胎盘前置近原子宫切口疤痕，有植入的可能，随时有早产可能，需要有NICU条件救治早产儿。 分娩期间将有严重大出血与子宫切除的风险，应该转诊给三级医院进行高危的管理。患者于孕25+周(3月12日)左下腹胀痛不适，首次收住三甲医院进行了进一步的诊查，予促胎肺成熟、保胎等治疗。 (2)孕中期经糖筛查发现两次血糖高于标准值，拟诊为妊娠期糖尿病。经超声与磁共振(MRI)检查均提示子宫下段剖宫产切口不连续的不全破裂，及子宫憩窒，胎盘位于子宫前壁，欠光整，并可见多发迂曲留空血管影，拟胎盘粘连等。 继续妊娠需要管理妊娠期糖尿病给予血糖监测与饮食控制的教育;对子宫疤痕与胎盘可能植入继续妊娠的风险进行评估与向家属及患者交流与沟通，分娩过程有子宫切除失去生育能力等问题获得理解。 (3)于孕31周(4月27日)以先兆早产第二次住院用硫酸镁及硝苯地平缓释片等药物保胎及控制血糖平稳后出院。 (4)于33+4周(5月15日)下腹两侧胀痛，呈持续性牵拉样痛第三次住院，无明显产兆与急诊终止妊娠指征而出院。 (5)于35+5周(5月29日)发热、咳嗽，考虑上呼吸道感染予抗炎治疗第四次住院，第4天病情好转，于腰硬联合麻醉下行子宫体部剖宫产术+子宫下段破裂修补术。 术中发现：胎盘自宫底向前覆盖至下段并穿透子宫肌层，考虑胎盘植入，遂先行止血措施。“切开子宫前壁下段长约6cm，并修剪下段薄弱部分约6×6cm，连同胎盘一起剥离，予行子宫下段修补术，后缝合切口。”如此处理竟然没有发生如往常前壁疤痕处植入性胎盘，常称为凶险性前置胎盘具有的严重大出血特征，没有输血治疗安全的渡过了手术分娩关。 |
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每一个怀孕的母亲都会很欣喜于宝宝的胎动，虽然宝宝踢肚子会给妈妈们带来一些不适，但这象征着生命跳动的行为依旧是令人开心不已的。只不过，对于少数属于子宫受过创伤的的妈妈来说，宝宝的胎动有可能会给她们的生命带来严重的威胁。 据纽约时报报道，怀孕35周的深圳准妈妈刘女士在10月2日闯了一次鬼门关——子宫突然破裂，宝宝的腿踢到了子宫壁外，胎心微弱难测。10月2日早晨，已经怀孕多月的刘女士隐约感觉腹部疼痛，一开始她以为是普通胃痛并没有过多在意，但是随着时间推移，腹部疼痛越发剧烈。家人见势不妙，立即将她送往家附近的医院就诊。由于该医院的医疗设备有限，而刘女士的病症越发不可收十，后又转院至北大深圳医院。转院之后，医生检测到她的血压、脉搏、唿吸和氧饱和度等关键的生命体征都在下降，随时有生命危险。这一状况在孕妇群体里并不常见，急诊科医生初步怀疑是刘女士的子宫破裂导致。在经过超声波检查后，医生确诊刘女士子宫破裂，胎儿的腿也已经‘冲破’了子宫进入腹腔，大腿根还正卡在子宫壁上。 子宫破裂实属罕见，大约只有0.07%的孕妇会发生这样的状况。对于先前做过剖宫产的孕妇，子宫破裂的可能性会大很多。不过对于刘女士来说，她的病原不是剖宫产，而是在怀孕半年前进行的子宫肌瘤手术，这种手术也会在子宫留下疤痕，随着宝宝逐渐长大，胎动越发频繁，子宫内的压力也在不断增强，一旦发生宫缩或者宝宝胎动力量过大，子宫里最脆弱的地方——也就是疤痕在的地方就会有可能发生破裂。 孕妇子宫破裂很有可能会危及母子生命——导致母亲严重失血和器官功能衰竭，胎儿窒息。据统计，子宫破裂产妇病死率为5%，婴儿病死率高达50%～75%甚至更高。医学界认为，在发生子宫破裂的情况下，医生只有10到40分钟的时间来做抢救，要让母子都完全平安是一件极为困难的事情。 由此可见，对于生过一胎而且是破腹产，以及做过子宫肌瘤剥离术等子宫手术的女性而言，子宫破裂的风险绝不能视而不见的。据统计，在放开二胎政策之后，我国孕妇的死亡率比往年同期上涨明显，这一现象深刻提醒了我们疤痕子宫的“杀伤力”。 对于曾经对子宫动过手术的女性来说，该如何规避风险呢?医生建议三点：首先，最好在子宫进行手术后的一年半之后再怀孕。刘女士在术后半年就怀孕是促使她走一遭鬼门关的主要原因。其次，一旦发现怀孕，就要按时进行正规产检，尤其要注重在孕早期的B超检查。最后，在整个孕期的产检中，都要监测子宫壁的厚度，特别是在妊娠28周之后。 怀孕并非一切易事，妈妈们不仅要特别关注怀孕中和生产后，更要在留有足够的备孕时间来就做好身体检查和调养，毕竟只有将自己的身体调整到最佳状态才能减少危险、不留遗憾的迎接新生命的降临。 |
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大家都知道疤痕子宫是比较危险的，那么疤痕子宫的女性朋友如果意外怀孕的话，想要流产的话，可以选择药物引产吗?疤痕子宫可以做普通药物引产吗?
 1、疤痕子宫可以做普通药物引产吗 瘢痕子宫中期妊娠引产的指征有待研究,有资料报告,剖宫产术后2年利凡诺引产较为安全,但有些资料报道剖宫产术后引产是禁忌证,以小剖宫为宜。目前临床上剖宫产后中期妊娠引产大多应用利凡诺引产,即在引产的过程中一定要严密观察产程,防止子宫破裂。 2、瘢痕子宫 分娩的指征 临床大多数曾行低位子宫横切剖宫产并且无 分娩禁忌证者适合 试产:曾行1次低位横切剖宫产;显示骨盆横径足够大;无其他子宫瘢痕或子宫破裂既往史;在整自然分娩期间,医师可随时到场监护分娩和进行急诊剖宫产;能立即麻醉,急诊剖宫产手术人员可随时到场。 但有很多因素可增加 试产失败的可能,并导致母婴病残率增加子宫破裂危险高的患者不建议试产。不能行 试产的情况有:曾行常规或T形切口或广泛经子宫底手术;曾有子宫破裂史;妨碍 分娩的内科或产科并发症。 3、瘢痕子宫的诊断要点 3.1、有剖宫产史,发病时间与剖宫产术后的年限无关,剖宫产术后可有数次正常宫腔妊娠及刮宫史; 3.2、CSP早期与其他异位妊娠一样有停经、 流血、但多为无痛性流血,常误诊为先兆流产、稽留流产等; 3.3、人工流产术时常在擦试宫颈口、探测宫腔时即有大量鲜血自宫颈口涌出,快速吸刮宫腔可引起进一步汹涌出血。 3.4、妇科检查子宫颈形态及长度正常,子宫峡部膨大; 3.5、B超检查剖宫产瘢痕处明显膨大,可见孕囊或混合性团块附于该处,孕囊与膀胱间的子宫肌层菲薄,局部血流丰富,而宫腔上二分之一空虚,形成葫芦状子宫。 1、孕期营养不良:如果在怀孕期间出现营养不良、严重组织水肿、低蛋白血症、贫血等情况,及时在产后增加营养补给,也可影响到切口愈合,形成瘢痕子宫。 2、手术中出现感染:如有在剖腹产的过程中出现感染,切口难以在Ⅰ期愈合,切口疤痕会大,形成瘢痕子宫。此时子宫纤维弹性较差,再次妊娠较易裂开,可危及生命。 3、手术缝合过程是否正常。剖宫产手术缝合时,如果是按解剖关系准确对合,缝合的是否适度。如下段横切口为钝性撕开,然后边缘整齐对合,缝合适当,局部血运好,切口愈合好则不易形成瘢痕子宫。 此外,需要注意的是,剖腹产手术方式不同,引起瘢痕子宫。例如,剖宫产术可分古典式剖宫产(切口超过脐部)和子宫下段剖宫产,下段切口有横切口,纵切口等不同手术方式。这些手术方式切口愈合效果都是不一,形成的疤痕也不同。体部切口纵行切断了横行的肌纤维,损伤重,不如下段横切口愈合好。 有过剖宫产史的孕妇,孕前一定要做检查,看看疤痕恢复情况,怀孕6-7周必须做B超检查,检查孕囊位置。如果孕早期出现先兆流产、胚胎停育类似的腹痛出血症状,也有可能是疤痕妊娠的早期症状。瘢痕子宫妇女再怀孕除了以上的注意事项之外,还要高度注意两个方面问题: 1、胎儿不要养得太大,现代人营养丰富,出生体重超过4公斤的胎儿比例很高,但胎儿过大会增加子宫产前破裂的危险;孕期之间要多检测胎儿和自身健康状况。 2、怀孕期间,不可用力挤压腹部,防止子宫瘢痕破裂,孕妇尽量不要开车、骑车,尽量减少性生活,睡觉最好侧躺。 一旦有任何不适要立即报告医生,特别要注意出现阵痛、 出血、分泌液过多等状况,一有以上状况需到医院检查。 |
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在临床上，存在有疤痕子宫情况的女性朋友，其再次进行怀孕的时候，往往会有一定风险和担忧。那么，孕妇此时应当要多加注意些什么呢?
中山大学孙逸仙纪念医院妇产科主治医师龙腾飞医生解释，在怀孕6-7周的时候，女性朋友们一定要进行B超的检查，以更好确定其孕囊的位置。如果在孕早期时，就出现有先兆流产、胚胎停育类似的腹痛出血症状，一定要引起自身的足够警惕，及时进行对症的诊疗。 龙腾飞医生认为，在怀孕期间，要避免胎儿养得太大。由于现代人的营养较为丰富，在出生的时候体重就超过4公斤的胎儿比例也日益得到了提高。但是，对于存在有疤痕子宫情况的孕妇而言，胎儿过大可能会增加其子宫产前破裂的危险。因而，孕妇在孕期的时候应当要多加检测胎儿和自身的健康状况。
此外，要避免用力挤压腹部的情况发生，以防止其子宫瘢痕发生破裂的情况。一般来讲，孕妇尽量不要开车或者骑车，尽量减少性生活，睡觉的时候，最好保持侧躺的姿势。一旦发现机体有任何不适的情况存在，此时一定要立即报告医生，特别要注意出现阵痛、阴道出血等状异常状况的出现，以尽可能降低疾病发病的风险。
疤痕子宫再次妊娠会存在的可能风险有很多，如剖宫产瘢痕妊娠发生的致命性大出血、前置胎盘、胎盘粘连、胎盘植入、孕晚期自发性子宫破裂等等。这些都是十分严重的并发症，都可能会威胁到孕妇和胎儿儿的生命和健康，所以疤痕子宫女性再次的分娩方式选择要听从医生的建议。分娩方式的选择和子宫切口的缝合方式、有无感染、与前次剖宫产指征、间隔的时间、剖宫产的次数等密切相关，因此，要注意听从医生的建议。 |
