肩难产处理

肩难产的发生率各地的报告存在一定的差异，在以无选择性的、以人群为基础的统计研究中，北美和英国的发生率约0.6%。一旦发生肩难产，有比较高的围产期患病率和死亡率。即使进行有效的管理，母亲患病率也是增加的。特别是产后出血（11%）和会阴IV度裂伤（3.8%），而且它们的发生率并不随着经有效的产科操作分娩后而改变。

产时

当预见有可能发生肩难产时我们应该采取什么措施呢？预见有可能发生肩难产时，事先做好充分的准备是有帮助的。高风险的因素已经描述在数据表1。当预见有可能发生肩难产时，应该有一个有经验的产科医生值班，在第二产程随时听候呼叫。然而并不是所有的肩难产在发生前都有预兆。所以，所有的接生人员应该熟练掌握处理分娩并发症肩难产的技术。

分娩

1、如何诊断肩难产？

常规轴向牵引被引用来诊断肩难产。常规牵引的定义是“在正常阴道分娩过程中娩肩没有困难”。Evidence从尸体的研究中得出结论向下向侧的牵引更容易导致神经撕脱。因此应该避免在肩难产中应用。适时的处理应该提高对肩难产认识。

接生人员应该常规观察以下几个内容：

娩面部及颊部困难

胎头与会阴贴得很紧甚至往回缩

胎头复位失败

胎肩下降受阻

之前在经产妇行阴道分娩时，对临床诊断肩难产的产妇运用膀胱截石位处理。与屈大腿法相比较，发现其并没有减少牵引胎头的力量。因此它的运用并不能预防肩难产。

2、如何管理肩难产？

肩难产应该进行系统管理

死胎和婴儿死亡咨询委员会（CESDI）报告如果胎头娩出后5分钟胎儿仍不能完全娩出，47%胎儿将会死亡。管理的重点问题是尽可能的快和有效，而且要十分小心。尽快的目的是避免胎儿严重缺氧，小心的目的是避免无谓的损伤。

认识到肩难产后立即呼叫求援

呼叫要尽可能的快。在医院里，应该包括高年资助产士、产科医生、儿科医生和麻醉医生。不应该要求母亲进行过多的屏气用力，因为这会进一步加重对胎肩的冲击，导致情况进一步危急。产妇应该将臀部移到产床边。

不应该加腹压

腹压不应该用来处理肩难产。它会导致严重的新生儿并发症和子宫破裂。

会阴侧剪不是必需

一些作者提倡会阴侧剪是在处理所有肩难产中必需的一个步骤，但是另外一些作者认为侧不侧剪对肩难产的结局是没有影响的。一些研究显示会阴侧剪不能减少肩难产时臂丛神经的发生率。产科急症和创伤管理学组织（MOET）的建议是当处理肩难产要采用到如后臂娩出和进入阴道内旋转胎肩等需进入阴道内操作时，进行有选择性的会阴侧剪。会阴侧剪在处理肩难产时应该被想到，但不是必需的。

屈大腿法是单一的最有效的措施，应该首先被采用

屈大腿法是屈曲母亲的髋部，将双侧大腿尽可能紧地屈曲贴近母亲的腹部，它能挺直腰-骶角，并向头端旋转母亲的骨盆。同时它能增加宫腔压力，和增加宫缩力。屈大腿法是单一的最有效的措施，据报告它的有效率达90%，相对来说它的并发症较少，因此应该首先被采用。

耻骨联合上加压是有用的

耻骨联合上加压联合屈大腿法能增加成功率，缩短双侧肩峰径（肩峰间径）和使前肩旋至骨盆钭径。使胎肩得以在常规牵引下滑向耻骨联合下。耻骨联合上加压是用向下向侧向的力量向胎儿胸部方向推动前肩的后面。建议采用的时间是30秒。进行连续性用力按压或是间断性用力，它们的效能并没有明显的不同。