做人工授精最好的促排卵方案

其实制定每一个促排卵计划，我们都满怀希望。我们从未停止过研究各种促排卵方案，以期得到最好的治疗结果。

促排卵联合宫腔内人工授精（COS+IUI）是广泛应用的一项辅助生育技术。目前多数研究结果提示，促排卵周期人工授精妊娠率高于自然周期人工授精。近60多年来，特别是近30年来，各种促排卵药物不断问世，克罗米芬、来曲唑、尿源性促性腺激素（尿促性素、丽申宝等）、基因重组的促性腺激素（果纳芬，普利康等）使得促排卵治疗效率不断提高。

目前临床使用的促排卵药物及方案众多，促排卵治疗的机理不一样，但都是殊途同归，都是通过药物作用，促使卵泡进入正常的发育轨道并成熟。

面对多种方案，医生的选择都是基于：

①行内的专业共识、②长期的临床经验、③以及对国内外先进成果的不断学习，以期在有效性、安全性、性价比、以及理想的成功率之间找到最佳的平衡点。

这是我们制定治疗方案的目标，但哪一种促排卵方案+IUI是最好的呢？目前尚无统一共识性意见。各种促排卵方案所谓各有千秋，但用于人工授精的促排卵，目标是单个成熟卵泡发育，最多也不能多于2~3个成熟卵泡，否则多胎妊娠和卵巢过度刺激的风险就会增加，可是单个卵泡的人工授精的妊娠率又可能会下降。因此人工授精周期促排卵方案的设计是很难的。

口服药物使用方便、价格低廉，在人工授精周期中常被使用。

（1）克罗米芬（CC，枸橼氯米芬）是用于促排卵最早和最常用的药物，属于抗雌激素类药物，至今已有60多年的历史，是多囊卵巢综合征患者促排卵治疗的首选药物，但易发生多卵泡发育和卵泡不破裂综合征。

（2）来曲唑（LE）是芳香化酶抑制剂类药物，因为外周的低雌激素作用，反馈刺激垂体分泌促性腺激素，对各种促排卵方案都比较合适，具有单卵泡发育率高的特点。

目前认为来曲唑对PCOS的促排卵作用不亚于，甚至优于克罗米芬，对子宫内膜的影响也小些。现有临床数据统计分析结果显示来曲唑与克罗米芬在排卵率、周期妊娠率均没有显著差异。

目前常用于人工授精的促性腺激素（Gns）类药物，一类是尿源性促性腺激素（hmg、丽申宝等），另一种是基因重组的促性腺激素（果纳芬，普利康等），纯度很高，但是价格也相对昂贵，所以在IUI治疗中更常使用HMG或丽申宝。

从现有的研究来看，Gns可以较单独使用口服药物显著提高临床妊娠率，因此使用也越来越广泛。但因对启动及募集优势卵泡所需剂量把握困难，易造成多卵泡发育，加上价格较昂贵，增加患者经济负担。我们曾经试用过低微剂量的Gns，获得不错的临床结果。

克罗米芬或来曲唑联合Gns促排卵，是一个折中的方案。但现有的回顾性分析结果显示可以获得比单独使用克罗米芬、来曲唑、低微剂量促性腺激素（Gns）都要好的临床效果，值得推荐。

本中心过去6年8,000多个周期的统计表明，克罗米芬或者来曲唑联合Gns方案在人工授精周期中获得每周期约17%左右的临床妊娠率，双胎率和单纯克罗米芬方案的相似，妊娠率高于单独应用克罗米芬或来曲唑或低微剂量Gns，并发症低于单纯Gns刺激。这个方案还降低了Gns的用药量，减少患者经济压力。

特别需要指出的是无论是排卵正常还是排卵障碍的患者，来曲唑联合同时启动的低剂量Gns是目前上述促排卵方案中妊娠率及活产率最高的，多卵泡率也是最低的。

可能原因是来曲唑通过抑制雌激素刺激垂体分泌Gns，卵泡内芳香化酶前的雄激素水平升高，这种累积的雄激素通过增加促卵泡生成素（FSH）受体的表达，进而增加卵泡对FSH的敏感性，并增加雄激素向雌激素的转换。这些作用都增强了Gns的效果，和卵泡的成熟。所以来曲唑联合Gns可能是目前相对上述其他方案更好的人工授精促排卵方案。

“其实世界上本没有路，只是走的人多了，便成了路”。从事生殖医学的研究者们在探索最好促排卵方案的路上从未停止过脚步，我们需要更多医院生殖中心、更大样本量数据及更多研究人员的努力去进一步摸索、验证最合适的人工授精促排卵方案。站得更高，才能看得更远！