胎儿肾盂分离是怎么回事？

案例：小张今年30岁，是一位公司职员，早孕期没有不良物质接触史，没有感冒发热及阴道出血症状，孕21周B超显示胎儿大小符合孕周，重要的脏器如脊柱、心脏、肾脏、面部等均可以看到，未见明显异常；孕28周B超提示胎儿大小符合孕周，肾盂分离，双侧均为6毫米。小张和丈夫非常紧张，反复回顾孕期，一切检查都很正常，不应该有胎儿畸形的发生。医生认真复习了小张怀孕后的常规检查，看到14～20周的唐氏筛查结果显示是“低度风险”，于是告诉小张不要过度担心，肾盂扩张6毫米在正常范围内，定期监测就可以了。

在产科门诊的保健工作中，我们常常碰到这样的情况：孕妇怀孕20周以后的B超提示胎儿肾盂分离，导致孕妇非常紧张，以为胎儿发育有异常。那么胎儿肾盂分离到底提示什么问题呢？

肾盂是什么？

肾盂是肾脏的一部分，它是圆锥形的囊状物,下端与输尿管相通。简单地说，肾盂就是肾和输尿管连接的地方。

肾盂分离的原因

肾盂分离是指B超检查发现肾盂前后径增大。理论上，造成肾盂分离的原因有很多，其中常见的是输尿管狭窄，也是病情相对轻的一种，由于输尿管与肾盂的接口处狭窄，所以导致肾盂积水；而肾结石、输尿管畸形等亦导致尿液无法正常排出，肾盂被充盈变大。对胎儿来说，最常见的是由于胎儿憋尿导致膀胱充盈，肾盂中尿液积聚，造成肾盂前后径的增大，这属于生理性肾盂分离。

正常胎儿可出现轻度分离

正常胎儿肾脏的集合系统可有轻度分离，分离径可达6毫米，而胎龄大于30周后肾盂分离大于等于10毫米或存在肾小盏扩张则为肾积水。肾积水分为两种,一种为可复型,另一种为不可复型.可复型 积水宽度10.1～16.3毫米，肾实质较厚，胎儿出生后环境变化，积水随之消失。常见于胎儿的膀胱内大量尿液充盈或某种原因引起的输尿管收缩节律失调。不可复型 积水宽度21.5～25.6毫米，肾实变薄，常见于先天性输尿管狭窄，多有分泌功能的变化，出生后应及时治疗。患有一些染色体畸形的孩子可以并发肾盂积水、心脏的发育缺陷。根据小张的孕期检查结果，结合她今年30岁，没有有害因素接触史，目前胎儿肾脏B超有肾盂轻度扩张，但羊水量不少，考虑其胎儿肾盂积水是可复型，建议她定期进行检查。后来小张按时产检，定期复查，结果为：孕30周B超提示肾盂扩张双侧均为8毫米，羊水量在正常范围，34周、37周B超提示胎儿大小符合孕周，肾盂扩张双侧均小于10毫米米，无羊水量减少的现象。孕39周小张自发临产，自然分娩一女孩，外观未见异常，生后当天解小便，3天后复查B超，新生儿双侧肾盂无明显扩张。

胎儿肾积水的分类

全面了解胎儿肾积水的转归，定期随访尤为重要。有统计报告指出，在产前诊断为肾积水的一系列胎儿中,产后发现有48%为一过性肾积水、15 %为生理性肾积水、11 %为肾盂输尿管连接处梗阻、9 %为膀胱输尿管返流、4 %为巨输尿管、2 %为输尿管囊肿、1 %为后尿道瓣膜。所以，大部分的孩子是正常的，发现胎儿肾积水不要过于担忧，不必急于终止妊娠，应于B超发现后1～2周后进行复查。

有人将胎儿肾积水分为3种情况:

1.可复型肾积水(轻度肾积水)　此种类型非输尿管或尿路不可逆性器质性梗阻。究其原因可有以下因素: 　①胎儿膀胱过度充盈，加之呈卧位，导致输尿管、肾盂压力不同程度升高，可对肾积水的形成有一定作用； 　②输尿管纵行肌或环状运行肌障碍，导致尿液不能正常下行而造成不同程度的肾积水，胎儿生后可好转或恢复，积水消失；　③ 输尿管解剖结构变异，造成肾盂扩张，但非真正意义上的肾积水，出生后婴儿环境状态的变化客观上对消除此类积水起一定作用。此类胎儿肾积水时孕妇的羊水量适中。

2.可疑不可复型肾积水(中度肾积水) 此类肾积水是临床上较难把握的一种,是胎儿分娩前后观察的重点对象。孕妇的羊水量一般在正常范围内。

3.不可复型肾积水(重度肾积水)　常由先天性输尿管狭窄、闭塞或闭锁所致,多位于肾盂输尿管连接处或膀胱入口处,可形成输尿管囊肿、巨输尿管。常见因素有: 　① 输尿管发育不全，存在管腔狭窄或间断狭窄；　② 输尿管壁纤维组织增生致肾盂输尿管交界处梗阻；　③ 输尿管瓣膜形成，此类梗阻可见输尿管全程扩张。此类胎儿肾积水生后加重，孕妇羊水指数较小，肾积水为不可逆性改变，可视情况终止妊娠。也有学者提出宫内治疗，给胎儿手术矫正，但胎儿死亡率较高。

建议出生后7～10天再做一次超声波检查，所有出生前有肾积水的患儿都应做一次检查，即使出生后超声检查已无肾积水。对于出生后仍有肾积水患儿，应进一步行系列超声及利尿肾图检查，以评价其预后及决定处理措施。如果有返流存在的话，预防性应用抗生素是必要的。对于输尿管扩张的患儿，一般建议非手术治疗，但一般来说对于肾盂直径很大、积水程度严重、相对肾功能降低或者症状十分明显者则要考虑手术。

在孕期，胎儿肾积水要引产吗？

胎儿轻度肾盂积水一般表现为相对的良性过程，肾功能不会受到损害，生后仅给予保守治疗或观察，这一点在泌外界已获得共识；而胎儿中度和重度肾积水的诊断和治疗临床上存在着较大的争议，有资料显示，中、重度肾积水中有相当一部分胎儿出生后可以得到缓解，但仍有25%的患儿由于肾功能的损害加重而需要手术治疗。　对于在胎儿期即已明确为病理性肾积水的病例，其处理方式仍存在争议，单侧者趋向生后处理，双侧者国外曾报道应用胎儿镜进行宫内手术，对胎儿进行输尿管造口术或膀胱造口术，但这种治疗方法手段尚不成熟，操作复杂，对胎儿的损伤较大，因此只有对于那些存在双侧病理性肾积水可能会造成胎儿宫内死亡的病例才可以考虑宫内手术。　胎儿轻度肾积水多数病例属生理性，生后肾脏可恢复正常；对中度肾积水者，建议生后密切观察；而积水严重、肾皮质菲薄者，有人认为产前测量肾脏集合系统前后径大于15毫米、肾皮质厚度小于5毫米的胎儿往往存在器质性疾病需手术治疗，应予以高度重视。多数肾积水的胎儿出生后的肾盂大小与正常儿相同，仅少数患儿需要在新生儿期治疗，多数患儿术后效果比较满意。故胎儿肾积水不是绝对终止妊娠的指征。