不孕的女人需警惕盆腔结核

那天我们病区同时收了两个如此相似的重病人。两个女病人都是由于不孕做试管婴儿，却屡次失败，一个人第三次才成功，另一个做第七次试管婴儿才成功，真可谓是“珍贵儿”呀！但都在怀孕期间出现了高热、咳嗽等症状，却因顾忌腹中胎儿而没有及时拍胸片。后来出现头痛、呕吐、抽搐、昏迷等症状，生命垂危，才不得已拍胸片、做腰穿等检查，发现是盆腔结核、血行播散型肺结核、结核性脑膜炎。只得将不足月的胎儿剖宫产取出来，抢救母亲，也抢救胎儿。

最后，医护人员全力救治，把两位不幸的妈妈从鬼门关拉回来了。但她们的珍贵儿都患了先天性结核病，虽然花了很多钱，但都没有活下来。

看到她们悲摧的遭遇，想到她们不幸的家庭，我心里很难受，有一些话如鲠在喉，不吐不快。所以写下这篇文章，希望能够帮助那些可能步她们后尘的女人们，不要再重蹈覆辙，让悲剧不再重演。如果有人能够因为我的文章而受益的话，我就倍感欣慰了。

我希望以下这三种人读到这篇文章：

1、 患盆腔结核而自己并不知道，特别是不孕而想要怀孕的女人。

2、 妇产科医生和生殖中心的医生，特别是做试管婴儿的医生。

3、 结核科医生。

大部分肺外结核病人首先是在相应的科室看病，比如骨结核在骨科，肠结核在消化科，肾结核在肾内科或泌尿科。需要在相应的科室诊断和鉴别诊断，而在结核科治疗，也就是说需要两个科室合作才能完成诊治。盆腔结核病人是首先在妇产科看病的，绝大部分也应由妇产科医生来诊断，然后到结核科治疗。

很多盆腔结核病人没有明显症状，只是不孕，她们会求助于妇产科或生殖中心，采取试管婴儿来怀孕。她们并不知道自己不孕是由于盆腔结核，只关心怀孕，而没有意识到在怀孕过程中盆腔结核会全身播散要了她们的性命。医生有责任查出是什么原因导致她们不孕，并治疗，而不是像生产试管婴儿的机器一样，只知道埋头做试管婴儿，锲而不舍，哪怕失败六次还要做第七次，其它什么都不管。

在此，我想提醒各位不孕的女人，当然还有她们的医生，如果想要做试管婴儿的话，必须先查查是否盆腔结核导致的不孕。如果是，绝对不能直接做试管婴儿，而是必须先进行抗结核治疗，等结核病治好之后，才能做试管婴儿。否则要么做试管婴儿会失败，要么即使侥幸成功、怀上了孩子，也不是好事，在怀孕期间，结核菌很容易发生血行播散至全身，甚至发生生命危险。

让我们来了解一下盆腔结核吧。

概述：

由结核杆菌引起的输卵管、子宫内膜、卵巢、盆腔腹膜及子宫颈等女性生殖器官的炎症称为女性生殖器结核，又称为结核性盆腔炎或盆腔结核。多发生于20-40岁妇女，也可见于绝经后的老年妇女。以输卵管结核最常见，约占女性生殖器结核的85％-95％；其次为子宫内膜结核，占50％-60％，常常是由输卵管结核蔓延扩展到子宫，病变多局限在子宫内膜。在生殖器中，最先受到结核感染的是输卵管，输卵管结核进一步发展，可引起子宫内膜结核，尤以子宫角处的子宫内膜最容易受侵犯。如果并发盆腔腹膜结核时，则在子宫的浆膜上也可有散在的结节性病灶存在。其它如卵巢、宫颈、阴道及外阴结核少见。

在发展中国家，输卵管堵塞的原因中结核占40％。

绝大多数生殖器结核为继发感染，主要继发于肺结核和腹膜结核，还可继发于肠结核、肠系膜淋巴结的结核病灶，也可继发于骨结核或泌尿系统结核。原发女性生殖系统结核罕见。

发病机理：

血行传播为主要途径。结核菌首先侵入呼吸道，在肺、胸膜或附近淋巴结形成病灶，然后经血循环传播到内生殖器官。青春期时正值生殖器发育，血供丰富，结核菌易借血行传播，使生殖器受累，首先是输卵管，逐渐波及子宫内膜及卵巢。此时组织反应不明显，临床也无症状。血循环内的结核菌可被免疫系统清除，但因输卵管黏膜的构造有利于结核杆菌潜伏，结核杆菌可在输卵管形成潜伏的病灶，潜伏1-10年甚至更久。一旦机体免疫力低下，可重新激活而发病。潜伏过程中肺部的原发病灶常常完全吸收或只遗留钙化或条索影，这几乎是生殖器结核明确诊断时的普遍现象。所以多数患者在日后发现生殖器结核时，肺部原发病灶已愈。

腹腔内直接蔓延和淋巴传播都少见。

临床表现：

生殖器结核的临床症状轻重不一，不少患者可无症状，有的患者则症状较重。

1、月经失调

是常见症状。由于结核病变的影响，早期因子宫内膜充血及溃疡，可出现月经过多或经期延长、淋漓出血症状。如未能及时诊断治疗，病情可进一步发展。多数患者就诊时患病已久，属晚期，可因子宫内膜不同程度破坏，而出现月经稀少或闭经。

2、不孕

是常见症状。由于输卵管粘膜破坏与粘连，常使输卵管管腔阻塞造成不孕；或由于输卵管周围粘连，有时管腔尚保持部分通畅。但粘膜纤毛被破坏，输卵管僵硬、蠕动受限，丧失其运输功能，也不能受孕。由于子宫内膜的结核病变破坏了受精卵着床和发育的环境，造成不孕。故绝大多数患者为不孕。所以，不少患者是因为不孕来医院检查，而最后确诊为盆腔结核的。在原发性不孕患者中生殖器结核常为主要原因之一。

3、下腹坠痛

由于盆腔炎症、充血、粘连或形成脓肿等，可出现不同程度的下腹坠痛，月经期加重。

4、全身症状

严重的盆腔结核患者可有结核病的全身症状，如发热、盗汗、食欲不振、消瘦、疲劳、乏力等，有时仅有经期发热。亦可能没有任何症状。

5、体征：

全身及妇科检查由于病变程度与范围的不同而有较大差异。较多患者因不孕行诊断性刮宫才发现患有子宫内膜结核，而无明显体征和自觉症状。

较严重患者若伴有腹膜结核，检查时腹部有柔韧感或腹水征，形成包裹性腹腔积液时可触及囊性包块，边界不清，不活动，表面因有肠管粘连，叩诊空响。

妇科检查子宫一般发育较差，子宫偏小或有畸形。往往因周围有粘连使活动受限。

若附件受累，则附件区增厚，或可触及大小不等及形状不规则的包块，包块可为实质性囊性或囊实性。或有压痛等阳性体征。

若累及盆腔可扪及大片硬化组织，习称“冰冻骨盆”。如发生继发感染则腹痛较剧。

检查：

一、普通的实验室检查

结核菌素试验，阳性说明体内有结核感染，若为强阳性说明目前仍有活动性病灶。

分子生物学方法，如PCR（聚合酶链反应）技术，方法快速、简便，但有可能出现假阳性。

结核感染T细胞检测（T-SPOT）：近年使用越来越广泛，但应正确理解其结果。

二、病原学检查

取各种标本进行涂片抗酸染色查找结核菌，或结核杆菌培养。培养结果准确，但常1-2个月才能得到结果，且培养阳性率与检查时间及次数有密切关系。

各种标本包括：阴道薄膜采集月经血；子宫腔吸出物；宫腔刮出物；宫颈活组织；腹腔液；盆腔液。

三、 X线检查

1、胸部X线拍片：生殖器结核绝大多数继发于肺结核，故胸部X片应列为常规检查项目，重点是注意有无活动性或陈旧性结核病灶或胸膜结核征象，阳性发现对诊断可疑病人有一定参考价值，但胸片正常却不能排除生殖器结核的可能性。

必要时作消化道或泌尿系统X线检查，以便发现有无原发病灶。

2、盆腔X线平片检查，发现孤立的钙化点，提示曾有盆腔淋巴结核病灶。

3、子宫输卵管碘油造影

有专家把生殖器结核在子宫输卵管造影的X线片上的特点，按其诊断价值分作两类：

一类是较可靠的征象：凡临床有结核可疑并具有下述任何一项特征者，基本可诊断为生殖器结核。

（1）盆腔中有多数钙化点：在妇科领域内导致盆腔病理钙化的情况不多。相当于输卵管部位的多数钙化点，除生殖器官结核外，其他可能性极少。

（2）输卵管中段阻塞，并伴有碘油进入输卵管间质中溃疡或瘘管形成的灌注缺损。

（3）输卵管有多发性狭窄，呈念珠状。

（4）子宫腔重度狭窄或畸形。

（5）碘油管腔内灌注，即碘油进入淋巴管、血管或间质组织中。并伴有子宫腔狭窄或变形。

（6）卵巢钙化：钙化征出现在相当于卵巢的部位。

二类是可能的征象：临床有结核可疑并具有下述征象中任何2项以上者，基本可诊断为生殖器结核。

（1）盆腔平片中显示孤立的钙化点。

（2）输卵管僵硬，呈直管状，远端阻塞。

（3）输卵管呈不规则形，并有阻塞。

（4）输卵管一侧未显影，一侧中段阻塞并伴有间质内碘油灌注。

（5）输卵管远端闭锁，而管腔内有灌注缺损。

（6）双侧输卵管峡部阻塞。

（7）子宫腔边缘不规则，呈锯齿状。

（8）子宫间质、淋巴管或静脉内有碘油灌注。

四、子宫内膜诊刮病理检查

子宫内膜病理检查是诊断子宫内膜结核最可靠的依据。诊刮和宫腔镜都可以取活检送病理。一般在月经前2-3天或月经来潮12小时内做诊断性刮宫，送病理检查。因子宫内膜结核来源于输卵管，故刮宫时应注意刮取双侧子宫角部将刮出物全部送病理检查。如看到典型的结核结节，即可确诊。为防止扩散，在刮宫前后各用3天抗结核药物。

五、宫腔镜检查

子宫内膜结核的诊断首选宫腔镜，在宫腔镜下可以清楚的看到结核病灶并取活检送病理。

六、腹腔镜检查或剖腹探查

可直接观察盆腔情况，如子宫、输卵管的浆膜面有无粟粒样结节，输卵管周围粘连，输卵管卵巢增厚，并可在病变部位取活检做病理检查和结核菌培养。操作时要避免损伤粘连的肠管。若腹腔镜检查仍不能确诊时，可考虑剖腹探查。活检标本都必须送病理组织学检查。

七、穿刺检查：盆腔内有包裹性积液时，可经后穹窿穿刺抽液离心涂片检查，找到结核杆菌，即可明确诊断。

鉴别诊断

1、非特异性慢性盆腔炎

2、慢性输卵管炎

3、子宫内膜异位症

4、卵巢肿瘤

5、输卵管癌。

6、输卵管妊娠

治疗

1、抗结核化学药物治疗

治疗原则：早期、联合、适量、规律、全程。

早期结核病变处于细菌繁殖阶段，病变愈早愈新鲜，血供愈佳，药物愈易渗入；治疗积极可防止延误而形成难治的慢性干酪性病灶。联合用药能杀死自然耐药菌或阻止繁殖、产生耐药结核菌的机会大大下降。但由于药物治疗疗程长，病人往往不易坚持，出现过早停药或不规则服药等情况，导致治疗失败。为此临床医生更应注意规则及足程这两个原则，关注病人治疗情况，加强对病人的督导，避免中途停药或任意换药，治而不彻底，造成耐药、难治等恶果。

治疗方案（以下方案供参考，需根据患者病情适当调整）

（1）总疗程1年。强化期3个月，异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四药联合使用；之后是巩固期9个月，异烟肼、利福平、乙胺丁醇合用。

（2）重症患者，用药的品种及疗程适当增加。

（3）耐药患者：根据药敏结果制定耐药抗痨方案。

疗程结束后诊刮，如仍未转阴继续治疗。必要时按药敏结果更换方案，如阴性半年后再次诊刮，两次阴性，即为临床治愈。

2、手术治疗

手术指征：

（1）盆腔结核性脓肿形成，药物治疗不能消退。

（2）正规足量抗结核治疗后反复发作。

（3）长期瘘管不愈合。

（4）已形成较大的包裹性积液者。

（5）40岁以上，盆腔包块明显，无保留子宫必要治疗有困难者。

为避免手术时结核扩散及减轻粘连对手术有利，术前应采用抗结核药物1～2个月，术后继续用抗结核药物治疗到足够的疗程，以达彻底治愈。手术范围应根据年龄和病灶范围决定。对绝经前后的妇女手术以双侧附件及子宫全切术为宜，对年轻妇女尽量保留卵巢功能。输卵管和卵巢已形成大包块，输卵管卵巢无法分离时可将子宫及附件一并切除。当卵巢剖视无干酪样坏死或脓肿时可考虑保留卵巢。

盆腔结核导致的粘连多，极为广泛和致密，以致手术分离困难，若勉强进行可造成不必要的损伤，遇上述情况应及时停止手术。

预后

如果能够及时给予抗结核治疗，对病人预后较好，而对不孕而言则较差。由于结核菌对输卵管的破坏较严重，即使应用足量的抗结核药物后获得自然妊娠的机会也较少，如需要生育可采用人工助孕技术。但如果子宫内膜破坏严重，则即使人工助孕也无法怀孕。

预防

增强体质，做好卡介苗的接种，积极防治肺结核、淋巴结结核和肠结核等。

总结：

由于生殖器结核多病程缓慢、缺少典型症状或无症状而易被忽略。从临床上认为是慢性盆腔炎、月经失调或不孕症的病例中，发现不少是生殖器结核，故应引起重视。因此当病人有原发不孕、月经失调尤其是月经稀少或闭经、低热盗汗、慢性盆腔炎久治不愈时，都应考虑生殖器结核的可能。检查方法中重要的是子宫输卵管碘油造影、子宫内膜活组织病理检查（包括子宫内膜诊刮或宫腔镜）、经血和子宫内膜结核菌培养、腹腔镜或剖腹探查、结核感染T细胞检测等。临床上由于子宫内膜的标本比较容易取得、创伤小，因此做子宫内膜的病理检查及子宫输卵管碘油造影常有助于确定输卵管结核的诊断。明确诊断或高度怀疑应立即给予正规的抗结核药物治疗。必须在正规抗痨治疗疗程结束之后一段时间，才能看能否人工助孕，比如试管婴儿。若只有输卵管不通，而子宫内膜基本正常，试管婴儿可能成功；如果子宫内膜破坏严重，即使做试管婴儿也无法怀孕，就不要强求了。

我在门诊看到一个68岁的男病人，听到了他讲的故事，很典型。对于我这个结核科医生，也对于其他跟他类似病情的病人，非常有教育意义，所以我写出来跟大家分享，希望能挽救一些病人，避免重蹈覆辙。佛教说“救人一命，胜造七级浮屠”。我无法亲自看非常多的病人，希望我的文章能帮助更多的病人。

1年前他发现右上肺有一个团块，外院手术切除，术后病理诊断为“肺结核”。外科医生建议他到我院来治疗结核病。患者心想：“我这肺里的结核病已经做手术切掉了，而且我现在又没有什么不舒服，哪里还需要再治疗呢？”于是就没再去医院。

半年后患者开始咳嗽，到我院门诊，一拍胸部CT发现右下肺新出现肺结核的病灶了，医生让他马上开始吃抗结核的药。吃药之前需要病人先到护士台，看一份抗结核药的副作用告知书并签字同意，医生才能开药。这个病人一看副作用就吓着了，都没问一下医生，就自己悄悄跑回家了。还是没治疗。

又过了半年，病人咳嗽越来越严重，还出现了发烧、痰里带血、胸闷气喘，只好再到我院看病。这次是我接诊的。拍胸部CT发现：右下肺新出现空洞了，左上肺新出现肺结核病灶，右侧胸腔新出现胸水了。我告诉病人和他女儿，病情越来越严重，再不治疗就来不及了。这次就不仅仅是门诊吃药，而是必须住院了，因为这胸水得住院引流出来。他们还在纠结：这抗结核药物的副作用很大，我怎么敢吃？我耐心解释：抗结核药物的确有副作用，但不是每个人都会发生，一般来说，只有15％左右的病人发生副作用比较明显，即使发生了，经过医生的妥善处理，大部分能解决，引起严重后果的微乎其微。但若不用抗结核药，肺结核必然会要了他的命。权衡利弊，毫无疑问，唯一正确的决策就是：接受抗结核治疗。

听到我这样说，病人和他女儿才终于下决心接受抗结核治疗了。我开了抗结核药，让他当天马上就开始吃，然后住院引流掉胸水。之后他一直在我门诊随访，吃了一年的药，没有发生明显的药物不良反应，总算把命捡回来了，但有一些后遗症：有时右胸隐痛、咳嗽，活动较多时感觉呼吸困难。这是因为肺功能受损害了。如果他手术后就开始抗结核治疗，不需要再住院，只需要吃药6个月，而且基本上没有这些后遗症。

病人和他女儿说：要是早点遇到你就好了，你讲得这么清楚，我们就早点开始治疗了。我笑笑：你们对医生缺乏必需的最起码的信任，才是造成这个结果的根本原因。当初外科医生建议来我院治疗，你没来；半年后病情已经严重了，我院医生要给你抗结核治疗，你根本没有给医生解释的机会，就自己跑掉了。你们对医学一窍不通，但是宁愿相信自己的判断，却不相信医生的专业判断。如果一直固执己见，那么唯一的结局就只有死亡了。

结论：肺结核手术切除后，还必须吃抗结核的药，不然结核菌会在没切除的部位再长出来。（注：其它部位的结核也是同样的道理）

我曾在门诊看到一个女病人，56岁。她告诉我：1年前发现腹部长了一个包块，外院医生怀疑是结肠癌，手术切除，术后病理诊断是肠结核。外科医生建议她要治疗结核，但她不知道该去哪里治疗结核，于是就去了一家医院看中医。中药吃了一年，但感觉还是不大好，胃口不好、消瘦，最近几个月感觉腰部越来越痛了。

我告诉她只吃中药是治不好结核病的，必须用抗结核的西药治疗。我把她收住院治疗，因为腰痛，给她做了腰椎磁共振检查。真是不做不知道，一做吓一跳。发现她有三节腰椎骨质破坏伴椎旁冷脓肿形成，简单地说就是腰椎骨头化脓烂掉了三块，脓液流到腰椎旁边形成了脓包。因为她1年前有手术病理证实是肠结核，而且腰椎磁共振也符合腰椎结核的表现，所以诊断腰椎结核。我们请了长征医院脊柱外科的专家会诊，需要手术。在抗结核治疗1个月后，她转院去做了腰椎的手术。这是一个大手术，需要把坏死破坏的碎骨头清理取出，把脓液清除干净，放入金属支架，代替腰椎骨的支撑和保护功能。花费10万元左右。总共抗结核治疗1年半，最后恢复得还比较好。如果这个病人在肠结核手术后就开始西药抗结核治疗，很大的可能性是她不会再患腰椎结核，可以免受腰椎手术之苦，也可节省腰椎手术的10万元费用。

结论：第一：手术切除结核病灶后，必须抗结核治疗。第二：只吃中药治不好结核病。中药可以作为辅助治疗，但不能单独治疗结核病。

还有一个类似的病例：一个60岁的男病人，患腰椎结核。到我院门诊，医生要给他用西药抗结核治疗，他说抗结核的西药有副作用，不愿吃。然后又去别的医院看中医，中医的老专家说可以吃中药。于是他就对我院医生的话“选择性失聪”了，就吃中药。过了几个月，腰椎结核更严重了，形成很大的脓肿，而且腰痛剧烈，无法站立和行走，卧床不起。又来到我院，我收他住院，给他静脉用抗结核药，但因为病情太严重了，效果不大好。如果再严重下去，很快就会瘫痪了。他老婆一直责怪他，说他很犟，当时叫他听我院医生的话，吃西药，他一直不肯。后来去做脊柱手术，听说手术前需插导尿管，却插不进去，发现尿道也患结核，狭窄了。再后来就不知道怎样了，他没来我门诊随访。面对这样的病人，我常有“哀其不幸，怒其不争”的感慨。一方面同情病人患病这么严重很可怜，另一方面怒他自以为是、自作主张，把自己的健康甚至生命断送在自己手里。

在人类历史上，在发现抗结核的西药之前，患结核病的人大多结局不好。想想解放前，我国很少有西医，那时主要就靠中医治病的，那时候的中医水平可能比现在还高，但结核病人大多最后死亡（约四分之三）。只要知道了这个事实，就应该知道该选择中药还是西药来治疗结核病了。